微创痔疮手术：比较 THD、HALO-RAR 和缝合痔疮整形技术

导言

痔疮仍然是一种普遍存在的疾病，给全球数百万人带来严重不适，影响生活质量。虽然保守治疗和诊室手术（如橡皮圈结扎术）对低度痔疮有效，但对于晚期（III 度和 IV 度）或症状难治的患者来说，往往需要手术干预。传统的痔疮切除术虽然效果显著，但术后疼痛剧烈、恢复时间长，还可能出现肛门狭窄或失禁等并发症。这推动了微创手术技术的发展和应用，旨在减轻疼痛、加快恢复、保护肛门功能，同时有效解决痔疮症状。

在过去的二十年里，出现了几种创新的微创手术方法，可替代传统的痔切除术。其中最突出的是经肛门痔核切除术（THD）、痔动脉结扎与直肠肛门修补术（HALO-RAR）和带钉痔核切除术（脱垂和痔疮手术 - PPH）。与传统方法相比，这些技术的共同目标是以较少的组织切除和创伤治疗痔疮，但它们在基本原理、技术执行和具体适应症方面存在显著差异。

THD 和 HALO-RAR 的原理是在多普勒超声的引导下，通过结扎直肠上动脉的末端分支，减少流入痔垫的动脉血量。HALO-RAR 增加了粘膜覆盖部分，以解决脱垂问题。相反，订书机痔疮整形术则是利用环形订书机切除齿状线上方的一圈多余直肠粘膜，同时将脱垂的痔疮组织提回解剖位置并中断血液供应。

与切除手术相比，这些微创技术都具有潜在的优势，包括减少术后疼痛、更快地恢复正常活动以及降低某些并发症的风险。然而，它们也有独特的学习曲线、特定的设备要求、潜在的并发症以及不同的长期疗效，尤其是复发率。手术方式的选择取决于多种因素，包括痔疮的等级和形态、脱垂的存在和严重程度、外科医生的经验、患者因素以及可用资源。

这篇综合评论旨在详细比较 THD、HALO-RAR 和订书机痔疮整形术。我们将深入探讨每种技术的技术原理、手术步骤、所需器械、临床效果、优缺点和适当的患者选择标准。通过综合现有证据，本文旨在让外科医生和医疗服务提供者掌握必要的知识，以便就晚期痔疮患者的最佳微创手术方法做出明智的决定。

医疗免责声明:本内容仅供参考和教育之用，不构成医疗建议。它不用于诊断或治疗健康问题。Invamed 提供这些信息是为了增进对医疗技术的了解。如有任何医疗问题或治疗决定，请务必咨询合格的医疗保健提供商。

原理和作用机制

经肛门痔核切除术（THD）

1. 核心原则:减少流向痔静脉丛的动脉高流量。
2. 机制:结扎供应痔垫的直肠上动脉末端分支。
3. 指导:多普勒超声探头：将多普勒超声探头集成到专门的肛门镜中，以精确定位动脉。
4. 目标船只:通常有 6 条主要动脉分支，位于齿状线上方的黏膜下层。
5. 效果:血流减少导致痔垫萎缩和出血缓解。
6. 黏膜切除术（可选但常见）:通常结合切除/提升脱垂组织（粘膜整形术）来解决脱垂问题。
7. 组织保存:避免切除痔疮组织，保留肛垫。
8. 生理学方法:旨在通过解决潜在的血管病因，恢复正常的解剖和生理结构。

痔动脉结扎与直肠肛门修复术（HALO-RAR）

1. 核心原则:结合动脉结扎术和粘膜环切术治疗脱垂。
2. 机制（HAL）:与 THD 类似，也是在多普勒引导下结扎痔动脉以减少血流量。
3. 机制（RAR）:直肠肛门修补术包括纵向缝合（粘膜环切术），将脱垂的痔疮组织上提并固定回肛管内。
4. 指导:使用集成多普勒传感器的专用直肠镜。
5. 双重行动:处理出血（通过 HAL）和脱垂（通过 RAR）。
6. 分阶段方法:通常先进行动脉结扎，然后再进行粘膜剥离术。
7. 组织保存:与 THD 一样，它避免了组织切除。
8. 综合治疗:旨在解决痔疮疾病的血管和机械（脱垂）方面的问题。

带钉痔疮手术（PPH - 治疗脱垂和痔疮的手术）

1. 核心原则:切除齿状线以上多余的直肠粘膜和粘膜下层，同时对脱垂的痔疮进行复位（pexy）。
2. 机制:使用环形订书机切除齿状线上方约 2-4 厘米的环形组织条。
3. 效果（Pexy）:缝合吻合器将脱垂的痔疮垫提升到肛管内正常的解剖位置。
4. 效果（血流量）:切除术会中断供应痔疮的粘膜下动脉分支，减少血流量。
5. 组织切除:涉及组织切除，但具体是切除直肠粘膜/粘膜下层，而不是痔垫本身。
6. 吻合位置:缝合线位于相对无感觉的直肠黏膜上，理论上比在敏感的肛门黏膜附近切除可减少疼痛。
7. 取决于设备:完全依赖于专用圆形订书机套件的正确使用。
8. 主要用途:主要用于环状脱垂内痔（III 级和 IV 级）。

比较概述

| 功能 | THD | HALO-RAR | 订书机痔上黏膜环切术（PPH）
| :—————- | :—————————————- | :—————————————- | :—————————————— |
| 首要目标 | 减少动脉流量 | 减少动脉流量 + 修复脱垂 | 切除多余粘膜 + 修复脱垂 | 减少动脉流量 | 减少动脉流量 + 修复脱垂 | 切除多余粘膜 + 修复脱垂
| 机制 | 动脉结扎术（+/- 粘膜环切术） | 动脉结扎术 + 粘膜环切术 | 环周粘膜切除术和缝合术 | 黏膜环切术和缝合术 | 黏膜环切术和缝合术 | 黏膜环切术和缝合术 | 黏膜环切术和缝合术
| 指导 | 多普勒超声波 | 多普勒超声波 | 无（解剖标志） | 多普勒超声波
| 组织效应 | 无切除术 | 无切除术 | 黏膜/黏膜下切除术 | 黏膜/黏膜下切除术 | 黏膜/黏膜下切除术 | 黏膜/黏膜下切除术
| 设备 | 专用多普勒肛门镜/直肠镜 | 专用多普勒直肠镜 | 圆形订书机套件 | 专用多普勒肛门镜/直肠镜 | 专用多普勒直肠镜 | 环形订书机套件 | 环形订书机套件 | 环形订书机套件
| 疼痛位置 齿线上方的缝合线 | 齿线上方的缝合线 | 齿线上方的缝合线 | 齿线上方的缝合线 | 齿线上方的缝合线 | 齿线上方的缝合线 | 齿线上方的钉线
| 地址 | 出血 (+/- 脱垂) | 出血 + 脱垂 | 脱垂 + 出血 | 脱垂 + 出血

仪器和设备

THD 设备

1. THD 直肠镜/肛门镜:带有缝合窗口的专用装置。
2. 多普勒传感器:集成或可连接探头（如 8 兆赫），用于识别动脉信号。
3. 光源:充足的照明，通常是一体化的。
4. 缝合材料:可吸收缝合线（如 2-0 或 3-0 Vicryl 或 PDS），使用特定类型的针头。
5. 针座:专门设计的长针架，与 THD 设备一起使用。
6. 电烧:必要时可用于止血。
7. 标准肛门直肠托盘:润滑剂、纱布等
8. 可选的粘膜缝合线:如果进行缝合，可能需要不同的缝合线/针。

HALO-RAR 设备

1. HALO 直肠镜:专门设计的肛门镜，集成多普勒探头和光源。
2. 多普勒装置:与探头连接的外部装置。
3. 缝合材料 (HAL):用于动脉结扎的可吸收缝线（如 2-0 Vicryl）。
4. 缝合材料（RAR）:可吸收缝线（如 0 或 2-0 PDS 或 Vicryl），用于粘膜整形。
5. 针座:长型专用持针器。
6. 推结器:可用于固定肛管深处的绳结。
7. 电烧:用于潜在出血。
8. 标准肛门直肠托盘.

带钉痔疮切除术（PPH）设备

1. PPH 订书机套件:包含圆形订书机（如直径 33 毫米）、肛门镜、荷包线缝合肛门镜和缝合穿线器。
2. 圆形订书机:一次性使用设备（如 Ethicon PPH03、Medtronic EEA 痔疮缝合器）。
3. 肛门镜/扩张器:试剂盒专用，用于插入和观察。
4. 钱包线缝合肛门镜:开槽肛门镜，便于放置荷包缝合线。
5. 缝线穿线器:协助将缝合线末端拉过订书机外壳。
6. 缝合材料:通常使用 2-0 Prolene 或类似的不可吸收/长效可吸收缝合线作为荷包缝合线。
7. 抓钳:检查切除的组织环（"，甜甜圈"）。
8. 电烧/止血剂:用于处理缝合线出血。
9. 标准肛门直肠托盘.

设备需求比较

• 多普勒引导:对 THD 和 HALO-RAR 必不可少，但在 PPH 中不使用。
• 专业瞄准镜:三者都需要，但设计大不相同。
• 订书机:PPH 独有。
• 缝合焦点:THD 和 HALO-RAR 的核心，仅用于 PPH 中的钱包绳。
• 资本投资:多普勒装置（THD/HALO）与一次性订书机套件（PPH）的成本对比。
• 可重用性:某些 THD/HALO 部件经消毒后可重复使用；PPH 订书机为一次性使用。

程序技术

THD 程序步骤

1. 麻醉:通常是全身麻醉或深度镇静/区域阻滞。
2. 定位:平卧或俯卧千刀位。
3. 设备插入:插入润滑的 THD 肛门镜/直肠镜。
4. 动脉识别:多普勒探头：在齿状线上方 2-3 厘米处系统扫描周身（通常在 6 个主要位置：1、3、5、7、9、11 点钟），以确定动脉位置。
5. 缝合结扎:确定动脉后，通过肛门镜窗口放置八字缝合线或简单缝合线结扎血管。缝线要绑牢。
6. 确认:结扎后确认多普勒信号消失。
7. 重复:对所有已识别的动脉重复这一过程（通常为 6 条）。
8. 粘膜切除术（如已实施）:结扎：结扎后，可在结扎动脉部位的上方，从远端开始向近端纵向缝合，以提起脱垂的组织。
9. 最终检查:检查止血情况。

HALO-RAR 程序步骤

1. 麻醉:全身麻醉、区域麻醉或镇静剂。
2. 定位:立卧位或俯卧位。
3. 设备插入:插入润滑的 HALO 直肠镜。
4. 动脉识别 (HAL):与 THD 相似，多普勒可识别齿状线上方 2-3 厘米处的动脉。
5. 结扎（HAL）:通过直肠镜窗口进行缝合结扎。
6. 确认 (HAL):多普勒确认信号丢失。
7. 重复 (HAL):对所有主要动脉（通常为 6 条）重复这一过程。
8. 粘膜切除术（RAR）:在每个脱垂节段，从齿状线上方开始，向近端延伸 3-4 厘米，进行流水线式缝合。缝合线包括粘膜和粘膜下层。
9. 拧紧 (RAR):收紧跑线，抬起脱垂组织。缝线在近端打结。
10. 重复 (RAR):对所有明显脱垂的节段进行粘膜切除术。
11. 最终检查:检查止血情况和适当的移位。

带钉痔疮切除术 (PPH) 手术步骤

1. 麻醉:全身麻醉、区域麻醉或镇静剂。
2. 定位:立卧位或俯卧位。
3. 肛门扩张:可进行轻度扩张。
4. 钱包线缝合:插入荷包绳肛门镜。在齿状线上方 3-4 厘米处的粘膜和粘膜下层环绕放置荷包线缝合线（如 2-0 Prolene）。
5. 订书机插入:打开圆形订书机头，将其插入荷包缝合线近端。取出肛门镜。
6. 收紧钱袋子:将荷包线牢固地绑在订书机的中心杆上，将多余的粘膜拉入订书机外壳。
7. 订书机闭合和点火:将订书机闭合到适当的组织压缩厚度并启动。这样就能同时切割和缝合组织。
8. 拆除订书机:轻轻打开并取出订书机。
9. 检查钉线:使用肛门镜仔细检查吻合线是否出血。对任何出血点进行处理（如缝合结扎、烧灼）。
10. 检查 "甜甜圈:检查切除的环状组织，确保其完整，只包含粘膜/粘膜下层（无肌肉）。

主要技术差异

• 指导:多普勒（THD/HALO）与解剖地标（PPH）的对比。
• 主要行动:结扎/切除术（THD/HALO）与切除/吻合术（PPH）。
• 组织去除:无（THD/HALO）与有（PPH）。
• 仪器:缝合线（THD/HALO）与订书机（PPH）。
• 学习曲线:与使用多普勒和缝合深度（THD/HALO）相比，荷包线放置和订书机手术（PPH）的相关性。

临床结果和证据

疗效（症状缓解）

1. 出血控制:这三种技术通常都能在中短期内很好地控制出血。THD/HALO 直接针对供血动脉。PPH 通过切除术中断血液供应。
2. 下垂控制:PPH 专为子宫脱垂而设计，一般来说初期效果良好。HALO-RAR 结合了粘膜整形术，可有效解决脱垂问题。采用粘膜覆盖术的 THD 也能解决脱垂问题，但可能不如 PPH 或 HALO-RAR 那么积极。
3. 长期复发:这是一个关键的区别因素。一些研究表明，与 PPH 或痔切除术相比，THD/HALO 术后的复发率（尤其是脱垂）更高，但结果各不相同。PPH 的复发率可能低于 THD/HALO，但长期来看可能高于切除手术。
4. 等级特异性:III/IV 级环状脱垂通常采用 PPH。THD/HALO-RAR对II/III度有效，尤其是在出血明显的情况下。

术后疼痛

1. 一般调查结果:与传统的痔疮切除术相比，这三种微创技术的术后疼痛都明显减轻。
2. THD/HALO-RAR 与 PPH 的对比:据报道，与 PPH 相比，THD/HALO-RAR 后的疼痛程度通常相似或可能略低，因为 PPH 涉及组织切除和缝合线，但疼痛程度仍低于切除术。
3. 疼痛机制:THD/HALO的疼痛与缝合位置和组织反应有关。PPH 中的疼痛与缝合线、潜在的肌肉受累和组织张力有关。
4. 镇痛要求:与切除手术相比，接受这些微创手术的患者所需的镇痛剂通常较少，持续时间也较短。

康复和恢复活动

1. 住院时间:这三种技术通常都是日间手术，或只需短暂住院一晚。
2. 恢复工作/正常活动:与切除式痔疮切除术相比，手术时间明显缩短。患者可在几天到一周内重返工作岗位，而切除术则需要数周时间。
3. 比较:在某些研究中，THD/HALO-RAR 术后的恢复时间可能比 PPH 稍快，但都比传统手术快得多。

并发症

1. 常见小问题（全部）:暂时性出血、疼痛、尿潴留、便急、残余痔疮血栓形成。
2. THD/HALO-RAR 专用:缝合部位疼痛/不适、轻微出血、结扎/粘膜环切术不当可能导致复发。罕见：直肠穿孔、盆腔败血症。
3. PPH 专用:缝合线出血（可能很严重）、缝合线狭窄/狭窄、持续性疼痛（直肠痛）、便急/失禁（罕见，可能是由于神经/肌肉损伤）、直肠穿孔、直肠后血肿/脓肿、缝合线移位/滞留。肛门直肠/阴道瘘形成是一种罕见但严重的并发症。
4. 严重并发症:虽然罕见，但所有技术都有危及生命的并发症如盆腔败血症的报道，也许早期的 PPH 报道更强调这一点。
5. 长期并发症:狭窄和持续性疼痛/急迫感与 PPH 更为相关。在某些系列中，复发与 THD/HALO-RAR 更为相关。

比较研究和元分析

• 许多研究和荟萃分析都将这些技术与传统痔疮切除术进行了比较。
• 疼痛:与切除术相比，THD、HALO-RAR 和 PPH 的疼痛持续减轻。
• 恢复:采用微创技术，持续加快康复速度。
• 复发:结果不一。一些荟萃分析表明，THD/HALO 与 PPH 或切除术相比，复发率更高（尤其是脱垂）。长期而言，PPH 的复发率可能高于切除术。
• 并发症:情况不同。PPH 具有与缝合线相关的独特风险（出血、狭窄、急迫性、罕见瘘管）。THD/HALO的风险更多与缝合线的位置和潜在的缝合不足有关。
• 患者满意度:由于疼痛减轻和恢复更快，所有微创技术的治愈率普遍较高，但也可能受到复发或特定并发症的影响。

优缺点

THD/HALO-RAR

优势:
* 术后疼痛明显少于切除术。
* 快速康复和恢复活动。
* 不切除组织，保留肛垫。
* 直接解决血管问题（出血）。
* HALO-RAR 可通过粘膜覆盖术有效解决脱垂问题。
* 狭窄或严重失禁的风险低。
* 可在各种麻醉环境下进行。

缺点:
* 需要专门的多普勒设备和培训。
* 与使用多普勒和缝合相关的学习曲线。
* 在一些研究中，与 PPH 或切除术相比，复发率（尤其是脱垂）可能更高。
* 可能不适合大型纤维化外部组件。
* 术后仍可能出现缝合疼痛/不适。
* 大便急迫症可能会暂时出现。

带钉痔疮切除术（PPH）

优势:
* 术后疼痛明显少于切除术。
* 快速康复和恢复活动。
* 对环状脱垂痔（III/IV 级）有效。
* 使用专用试剂盒的标准化技术。
* 没有外伤。

缺点:
* 需要购买昂贵的一次性订书机套件。
* 与缝合线有关的特殊和潜在的严重并发症（出血、狭窄、慢性疼痛、急迫感、罕见的瘘管）。
* 与包线放置和订书机使用相关的学习曲线。
* 不适合患有严重外痔或肛门狭窄的患者。
* 长期复发率可能高于切除手术。
* 组织 "甜甜圈 "不完整或包含肌肉层的风险。

患者选择标准

THD/HALO-RAR 的理想对象

• 有症状的 II 级或 III 级内痔。
• 主要症状是出血。
• 存在中度脱垂（尤其是 HALO-RAR）。
• 希望避免切除组织的患者。
• 患者优先考虑减少疼痛和加快康复，而不是尽可能降低复发率。
• 捆扎后痔疮复发。

痔疮缝合术（PPH）的理想候选者

• 有症状的 III 级或 IV 级内痔。
• 环状脱垂是主要特征。
• 外部组件最少或可控。
• 患者追求的是比切除术痛苦更少、恢复更快的效果。
• 肛管直径足以容纳订书机。
• 无明显纤维化或曾接受过复杂的肛门直肠手术。

影响选择的因素

• 痔疮等级和形态:PPH 用于晚期环状脱垂；THD/HALO-RAR 用于以出血为主的 II/III 级 +/- 中度脱垂。
• 主要症状:出血倾向于 THD/HALO；脱垂倾向于 PPH 或 HALO-RAR。
• 外科医生的经验和培训:熟悉和掌握特定技术至关重要。
• 设备可用性:获取多普勒设备（THD/HALO）或 PPH 套件。
• 患者偏好:讨论风险、益处、恢复和复发率。
• 成本考虑因素:多普勒设备与一次性订书机的成本对比。
• 外部组件的存在:无论选择何种内部技术，明显的外部标记/血栓都需要单独切除。

结论

微创手术技术--经肛门痔核切除术（THD）、痔动脉结扎与直肠肛门修复术（HALO-RAR）和带钉痔核切除术（PPH）--彻底改变了晚期痔疮疾病的治疗方法。与传统的切除式痔疮切除术相比，它们具有明显的优势，主要表现在术后疼痛减轻、恢复时间缩短，从而在短期内提高了患者满意度。

THD 和 HALO-RAR 是一种生理方法，针对的是导致痔疮发展和症状的动脉高流量，而 HALO-RAR 则是针对脱垂的一种特殊修复方法。它们避免了组织切除，保留了天然肛垫。订书钉痔疮整形术虽然涉及粘膜切除，但通过在不太敏感的部位放置一条环形订书钉线，重新定位痔疮组织并中断血液供应，从而有效地解决了明显的脱垂问题。

不过，在这些技术之间做出选择并不简单，需要仔细考虑多个因素。PPH 似乎特别适合高级别、环状脱垂的患者，而 THD/HALO-RAR 则可能是以出血为主的 II/III 级痔疮的首选，HALO-RAR 为伴有脱垂的患者提供了一种可靠的解决方案。一些研究表明，与 PPH 或切除术相比，THD/HALO-RAR 可能更容易引起长期复发，尤其是脱垂。相反，PPH 具有与缝合线相关的独特风险，包括出血、狭窄、持续性急迫感或疼痛，而 THD/HALO-RAR 的这些风险较少。

外科医生的经验、设备的可用性以及与患者就其疾病的具体特征、预期效果、恢复情况和每种手术的潜在风险进行充分讨论是至关重要的。正在进行的研究和长期跟踪研究将继续完善我们对这些宝贵的微创技术的最佳应用的理解。最终，我们的目标是选择最符合患者个体解剖结构、症状和优先考虑事项的手术，在最大限度地提高疗效的同时，最大限度地降低发病率。

医疗免责声明:本信息仅供参考，不能替代专业医疗建议。有关诊断和治疗，请咨询合格的医疗保健提供商。Invamed 提供此内容的目的是提供有关医疗技术的信息。