Продолжительность антикоагулянтной терапии тромбоза глубоких вен: комплексный обзор

Продолжительность антикоагулянтной терапии тромбоза глубоких вен: подробный обзор

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это серьезное заболевание, характеризующееся образованием тромба в глубоких венах, чаще всего в ногах. Если не лечить ТГВ, это может привести к опасным для жизни осложнениям, таким как тромбоэмболия легочной артерии (ЛЭ), когда часть тромба отрывается и попадает в легкие. Антикоагулянтная терапия, часто называемая препаратами для разжижения крови, является краеугольным камнем лечения ТГВ и направлена ​​на предотвращение расширения тромбов, рецидивов и последующей ТЭЛА. Однако определение оптимальной продолжительности этой терапии является сложным решением, позволяющим сбалансировать риск рецидива тромбоза и риск кровотечений. В этом научном обзоре рассматриваются текущие рекомендации и факторы, влияющие на продолжительность антикоагулянтной терапии ТГВ.

Начальный этап лечения: основа терапии

Начальная фаза антикоагулянтной терапии ТГВ обычно длится от 3 до 6 месяцев [1, 2]. Этот период считается минимальным для большинства пациентов, так как в это время наиболее высок риск рецидива венозной тромбоэмболии (ВТЭ) [3]. Основная цель на этом этапе — предотвратить распространение тромба и эмболию. При спровоцированном ТГВ, который связан с известным преходящим фактором риска (например, хирургическим вмешательством, травмой, терапией эстрогенами), часто бывает достаточно 3-месячного курса антикоагулянтов [2, 4].

Факторы, влияющие на продолжительность антикоагулянтной терапии

Решение о продлении антикоагулянтной терапии за пределы первоначальных 3–6 месяцев очень индивидуально и зависит от тщательной оценки нескольких факторов, в первую очередь баланса между риском рецидива ВТЭ и риском кровотечения [5].

Спровоцированный и неспровоцированный ТГВ

**Спровоцированный ТГВ.** Как уже упоминалось, ТГВ, спровоцированный сильным преходящим фактором риска (например, обширной хирургической операцией, значительной травмой, неподвижностью или применением эстрогенов), обычно требует более короткого курса антикоагулянтной терапии, обычно продолжительностью 3 месяца. Это обосновано тем, что после устранения провоцирующего фактора риск рецидива значительно снижается [2, 4].

**Непровоцированный ТГВ:** это относится к ТГВ, который возникает при отсутствии идентифицируемого преходящего фактора риска. Пациенты с неспровоцированным ТГВ имеют более высокий риск рецидива по сравнению с пациентами со спровоцированным ТГВ [1, 6]. Для этих пациентов часто рассматривается возможность продленной или бессрочной антикоагулянтной терапии, особенно после первых 3–6 месяцев лечения [1, 7]. Преимущество длительной терапии в уменьшении рецидивов необходимо сопоставлять с повышенным риском кровотечения с течением времени [1, 5].

Риск повторения

Несколько факторов способствуют риску рецидива ТГВ:

<ул>

**Расположение тромба:** Проксимальный ТГВ (поражающий подколенные, бедренные или подвздошные вены) несет более высокий риск рецидива и ТЭЛА по сравнению с дистальным ТГВ (икроножные вены) [8].

**Уровни D-димера:** Повышенные уровни D-димера после прекращения приема антикоагулянтов могут указывать на более высокий риск рецидива [9].

**Остаточная венозная обструкция.** Стойкая обструкция пораженной вены после первоначального лечения также может увеличить риск рецидива [10].

**Активный рак.** Пациенты с активным раком и ТГВ подвергаются значительно более высокому риску рецидива и часто нуждаются в длительной или бессрочной антикоагулянтной терапии [11].

**Тромбофилия.** Наследственные или приобретенные тромбофилии (например, мутация фактора V Лейдена, мутация гена протромбина) могут увеличить риск рецидива, влияя на решение о более длительной терапии [12].

Риск кровотечения

Основной проблемой при длительной антикоагулянтной терапии является повышенный риск кровотечений. Факторы, повышающие риск кровотечения, включают:

<ул>

**Пожилой возраст:** У пожилых пациентов обычно более высокий риск кровотечений [13].

**Предыдущие кровотечения:** Наличие сильного кровотечения в анамнезе является надежным предиктором будущих кровотечений [13].

**Сопутствующие заболевания:** такие состояния, как почечная или печеночная недостаточность, активный рак и тромбоцитопения, могут повысить риск кровотечения [13].

**Сопутствующее лечение.** Использование антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или других препаратов, влияющих на свертываемость крови, может повысить риск кровотечения [13].

Текущие правила и рекомендации

Крупные профессиональные организации, такие как Американское общество гематологов (ASH) и Американская коллегия торакальных врачей (CHEST), предоставляют рекомендации по продолжительности антикоагулянтной терапии при ТГВ. Хотя конкретные рекомендации могут незначительно отличаться, общие принципы одинаковы:

<ул>

**Спровоцированный ТГВ:** 3-месячный курс антикоагулянтов обычно рекомендуется при ТГВ, спровоцированном преходящим основным фактором риска [2, 4].

**Неспровоцированный ТГВ:** При первом эпизоде неспровоцированного ТГВ часто рекомендуется продленная продолжительность антикоагулянтной терапии (более 3–6 месяцев) при условии, что риск кровотечения от низкого до умеренного [1, 7]. Решение о бессрочной терапии принимается в каждом конкретном случае с учетом индивидуального профиля риска и пользы [1, 5].

**ТГВ, связанный с раком:** Пациентам с активным раком и ТГВ обычно требуется бессрочная антикоагулянтная терапия или, по крайней мере, до тех пор, пока рак активен, из-за высокого риска рецидива [11].

Заключение

Определение оптимальной продолжительности антикоагулянтной терапии при ТГВ — это сложный процесс, требующий тщательной оценки клинической ситуации отдельного пациента, включая характер ТГВ (спровоцированный или неспровоцированный), факторы риска рецидива и факторы риска кровотечения. Хотя 3-месячного курса часто бывает достаточно при спровоцированном ТГВ, пациентам с неспровоцированным ТГВ или активным раком обычно помогает расширенная или неопределенная антикоагулянтная терапия. Это решение всегда следует принимать после консультации с медицинским работником, поскольку эта информация не предназначена для использования в качестве медицинской консультации. Цель состоит в том, чтобы свести к минимуму риск повторного тромбоза и одновременно снизить вероятность кровотечений.

Ссылки

[1] Ортель, Т.Л. и др. (2020). Рекомендации Американского гематологического общества 2020 года по лечению венозной тромбоэмболии: лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. *Наступление крови*, 4(19), 4693-4738. [https://ashpublications.org/bloodadvances/article/4/19/4693/463998/American-Society-of-Hematology-2020-Guidelines-for](https://ashpublications.org/bloodadvances/article/4/19/4693/463998/American-Society-of-Hematology-2020-Guidelines-for) [2] Хьюсман М.В. и Клок Ф.А. (2019). Продолжительность лечения антикоагулянтами при неспровоцированном тромбозе глубоких вен – достаточно ли продолжительна? *Haematologica*, 104(7), 1300–1301. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6601085/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6601085/) [3] Кирон, К., и Акл, Э.А. (2014). Продолжительность антикоагулянтной терапии при тромбозе глубоких вен и легочной эмболии. *Кровь*, 123(12), 1794–1801. [https://ashpublications.org/blood/article/123/12/1794/32733/Duration-of-anticoagulant-therapy-for-deep-vein](https://ashpublications.org/blood/article/123/12/1794/32733/Duration-of-anticoagulant-therapy-for-deep-vein) [4] Джойс, Э. и др. (2022). Продолжительность антикоагулянтной терапии при спровоцированной венозной тромбоэмболии. *Журнал Американской кардиологической ассоциации*, 11(17), e025471. [https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.122.025471] (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/JAHA.122.025471) [5] Стивенс, С.М., и др. (2025). Венозная тромбоэмболия: антикоагулянты после первоначального лечения. *До настоящего времени*. [https://www.uptodate.com/contents/venous-thromboembolism-anticoagulation-after-initial-management](https://www.uptodate.com/contents/venous-thromboembolism-anticoagulation-after-initial-management) [6] Александр П. и др. (2021). Современные тенденции в продолжительности антикоагулянтной терапии венозной тромбоэмболии: систематический обзор. *Куреус*, 13(11), e19813. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8608253/] (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8608253/) [7] Лобастов К. и др. (2024). Систематический обзор и метаанализ связи между продолжительностью антикоагулянтной терапии и риском венозной тромбоэмболии у больных раком. *Журнал сосудистой хирургии: венозные и лимфатические нарушения*. [https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213333X23004420](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213333X23004420) [8] Ortel, T.L., et al. (2020). Рекомендации Американского гематологического общества 2020 года по лечению венозной тромбоэмболии: лечение тромбоза глубоких вен и легочной эмболии. *Наступление крови*, 4(19), 4693-4738. [https://ashpublications.org/bloodadvances/article/4/19/4693/463998/American-Society-of-Hematology-2020-Guidelines-for](https://ashpublications.org/bloodadvances/article/4/19/4693/463998/American-Society-of-Hematology-2020-Guidelines-for) [9] Ли А. и др. (2025). Продолжительность первичного/вторичного лечения для предотвращения рецидивирующей венозной тромбоэмболии. *Наступление крови*, 9 (7), 1742–1752 гг. [https://ashpublications.org/bloodadvances/article/9/7/1742/534834/Duration-of-primary-вторичный-treatment-to-prevent] (https://ashpublications.org/bloodadvances/article/9/7/1742/534834/Duration-of-primary-вторичный-treatment-to-prevent) [10] Александр, П., и др. (2021). Современные тенденции в продолжительности антикоагулянтной терапии венозной тромбоэмболии: систематический обзор. *Куреус*, 13(11), e19813. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8608253/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8608253/) [11] LОбастов К. и др. (2024). Систематический обзор и метаанализ связи между продолжительностью антикоагулянтной терапии и риском венозной тромбоэмболии у больных раком. *Журнал сосудистой хирургии: венозные и лимфатические нарушения*. [https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213333X23004420] (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2213333X23004420) [12] Хьюсман, М.В., и Клок, Ф.А. (2019). Продолжительность лечения антикоагулянтами при неспровоцированном тромбозе глубоких вен – достаточно ли продолжительна? *Haematologica*, 104(7), 1300–1301. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6601085/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6601085/) [13] Стивенс, С.М., и др. (2025). Венозная тромбоэмболия: антикоагулянты после первоначального лечения. *До настоящего времени*. [https://www.uptodate.com/contents/venous-thromboembolism-anticoagulation-after-initial-management](https://www.uptodate.com/contents/venous-thromboembolism-anticoagulation-after-initial-management)