Представьте пациента, поступившего в комплексный инсультный центр с внезапной слабостью на одной стороне тела и затруднением речи. Визуализация выявляет не одну, а две отдельные блокировки вдоль одного и того же артериального пути — выраженное сужение или окклюзию во внечерепной сонной артерии на шее в сочетании со вторым, отдельным тромбом, расположенным ниже по течению, в средней мозговой артерии (СМА) внутри черепа. Такое сочетание, известное как тандемная окклюзия при инсульте, представляет собой одну из наиболее сложных клинических картин, с которыми может столкнуться нейроинтервенционная бригада, поскольку восстановление кровотока требует устранения обоих поражений, а не только одного.
Что именно представляет собой тандемная окклюзия при остром инсульте?
Тандемная окклюзия означает одновременное наличие значимой блокировки в проксимальном, то есть внечерепном, отделе внутренней сонной артерии вместе с окклюзией в более дистальном внутричерепном сосуде, кровоснабжаемом той же сонной артерией — чаще всего в СМА. Проксимальное поражение сонной артерии часто вызвано атеросклеротической бляшкой либо, в некоторых случаях, диссекцией артерии, тогда как дистальная окклюзия СМА, как правило, является результатом тромба, который либо образовался локально, либо мигрировал непосредственно из проксимального поражения. Поскольку оба поражения находятся на едином непрерывном пути кровоснабжения, лечение только одного из них, как правило, не приводит к полному восстановлению нормального кровотока в поражённой территории мозга.
Почему сочетанное поражение сонной артерии и СМА сложнее одиночной блокировки?
При наличии изолированной окклюзии СМА без проксимального поражения сонной артерии нейроинтервенционная бригада часто может провести катетер непосредственно к тромбу, не устраняя по пути каких-либо дополнительных сужений. При тандемной окклюзии при инсульте тот же катетер должен сначала преодолеть или устранить поражение сонной артерии, прежде чем он вообще сможет достичь внутричерепного тромба, что добавляет процедуре как технические этапы, так и точки принятия решений. Интервенционная бригада также должна решить, часто индивидуально в каждом конкретном случае, лечить ли поражение сонной артерии до, во время или после устранения внутричерепной окклюзии, и эта последовательность, как правило, определяется конкретной анатомией и клинической картиной.
Как подходят к лечению тандемных окклюзий с помощью экстренного стентирования?
Одна из распространённых стратегий предполагает экстренное стентирование внечерепного поражения сонной артерии для восстановления стабильного просвета через сосуд шеи, что затем позволяет интервенционной бригаде провести устройства к внутричерепному тромбу для механической тромбэктомии. Устройство типа стент-ретривер, такое как интракраниальное реваскуляризационное устройство KinG компании INVAMED, применяется для захвата и удаления тромба из внутричерепной артерии после достижения доступа, согласно заявленному производителем назначению для терапии острого инсульта при окклюзии крупного сосуда. Последовательность этих этапов, а также то, выполняется ли стентирование до или после внутричерепного этапа процедуры, определяется лечащим врачом на основании индивидуальной анатомии пациента и данных ангиографии.
Влияет ли последовательность лечения на исходы в сложных случаях инсульта?
Клиницисты, как правило, рассматривают несколько стратегий последовательности действий в сложных случаях инсульта с тандемными поражениями, и единая последовательность не применяется универсально ко всем пациентам. Некоторые бригады в первую очередь устраняют внутричерепную окклюзию, чтобы максимально быстро восстановить кровоток в мозге, а затем возвращаются к поражению сонной артерии. Другие сначала стабилизируют путь через сонную артерию, чтобы создать чёткий маршрут для последующей внутричерепной работы. Выбор между этими подходами зависит от таких факторов, как стабильность поражения сонной артерии, предполагаемое время, необходимое для каждого этапа, и индивидуальная ангиографическая анатомия — решения, которые квалифицированный врач принимает в реальном времени в ходе процедуры.
Особенности антикоагулянтной терапии при вмешательствах по поводу тандемных окклюзий
Поскольку экстренное стентирование, как правило, требует назначения антиагрегантных препаратов для снижения риска тромбирования вновь установленного стента, а пациент при этом может отдельно являться кандидатом на тромболитическую терапию, баланс между этими видами лечения представляет собой признанную сложность при ведении тандемных окклюзий. Этот баланс оценивается индивидуально лечащей бригадой с учётом преимуществ восстановления кровотока в сопоставлении с рисками кровотечения, специфичными для конкретного пациента. Общие рекомендации по дозированию здесь не приводятся, поскольку эти решения относятся к компетенции клинической бригады, ведущей случай. Изделия, применяемые в рамках этих процедур, описаны на странице категории INVAMED «Нейроваскулярные вмешательства», а конкретные показания к применению устройства KinG подробно изложены на его странице продукта.
Почему важна последовательность лечения двух блокировок?
Последовательность, в которой лечатся поражения сонной артерии и внутричерепного сосуда, может влиять на технический доступ, продолжительность процедуры и скорость восстановления кровотока в мозге. Разные лечащие бригады могут обоснованно выбирать разную последовательность в зависимости от конкретной анатомии и стабильности каждого поражения. Это решение принимается в реальном времени интервенционной бригадой, ведущей случай.
Доступность устройства и нормативный статус зависят от страны. Пожалуйста, свяжитесь с INVAMED или вашим авторизованным местным дистрибьютором для получения актуальной нормативной информации, применимой к вашему региону.