Среди всех осложнений, которых опасаются хирурги при протезировании торакоабдоминальных аневризм аорты, повреждение спинного мозга — одно из самых пугающих. Спинной мозг зависит от хрупкой сети сосудов, отходящих от аорты, и пересечение слишком большого их числа во время операции может привести к параличу. Поэтому защита спинного мозга стала отдельной дисциплиной в торакоабдоминальной хирургии, объединяющей хирургическое планирование, мониторинг и поддерживающие методики, направленные на сохранение кровотока к спинному мозгу на протяжении длительного и сложного вмешательства.
Почему спинной мозг так уязвим при операциях на аорте?
Спинной мозг получает кровоснабжение от ряда мелких сегментарных артерий, отходящих непосредственно от грудной и брюшной аорты, включая артерию Адамкевича, которая часто является доминирующим источником кровоснабжения нижних отделов спинного мозга. При протезировании торакоабдоминальной аневризмы — будь то открытым или эндоваскулярным способом — многие из этих сегментарных артерий неизбежно перекрываются или приносятся в жертву по мере исключения или замещения аневризмы. Если одновременно теряется слишком много артерий или во время критического периода падает артериальное давление, спинной мозг может подвергнуться ишемии, что приводит к частичному или полному параличу нижних конечностей. Этот риск возрастает пропорционально протяжённости протезируемого участка аорты, поэтому обширные торакоабдоминальные аневризмы несут заметно более высокий риск для спинного мозга по сравнению с более ограниченными сегментами аорты.
Что такое дренирование цереброспинальной жидкости и зачем оно применяется?
Одна из наиболее устоявшихся защитных стратегий — дренирование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) через люмбальный дренаж, устанавливаемый до начала вмешательства. Логика в том, что перфузионное давление спинного мозга зависит от разницы между артериальным давлением и давлением ЦСЖ внутри спинномозгового канала; когда сегментарные артерии прерываются, а отёк спинного мозга повышает давление ЦСЖ, дренирование ЦСЖ может помочь сохранить градиент давления, поддерживающий кровоток к спинному мозгу. Дренажи, как правило, тщательно контролируют в течение определённого периода после операции, поскольку ишемия спинного мозга иногда может проявляться отсроченно — спустя часы или даже день-два после процедуры.
Как этапное вмешательство снижает риск?
Вместо замещения всего торакоабдоминального сегмента за одну операцию некоторые центры применяют подход этапного вмешательства, выполняя протезирование аорты в два или более отдельных этапа с интервалом в недели или месяцы. Логика этапности в том, что коллатеральной сети спинного мозга требуется время, чтобы адаптироваться и перенаправить кровоснабжение после каждого этапа, так что к моменту протезирования последнего сегмента одновременно задействуется меньше сегментарных артерий. По данным опубликованной хирургической литературы, такой подход способен снижать риск повреждения спинного мозга при обширных вмешательствах, хотя он требует, чтобы пациент перенёс промежуточный период с непротезированным сегментом аневризмы, — компромисс, который хирургическая бригада тщательно взвешивает.
Какую роль играют изделия с сохранением ветвей?
Эндоваскулярные подходы к торакоабдоминальному протезированию всё больше ориентируются на сохранение кровотока к висцеральным и почечным ветвям, а значит, и на поддержку коллатерального кровообращения, значимого для перфузии спинного мозга, — с помощью изделий, спроектированных вокруг сохранения ветвей, а не простого перекрытия сосуда. Многослойный модулятор потока (MFM) STENA от INVAMED реализует эту концепцию сохранения ветвей, используя плотно плетёную, многослойную структуру стента, предназначенную для модуляции потока в мешок аневризмы при сохранении кровотока в боковые ветви через пористую стенку изделия, без необходимости индивидуальной канюляции каждой ветви. Подробнее — на странице категории «Аневризма и диссекция аорты», где технология модулятора потока описана наряду с другими вариантами эндографтов.
Как контролируется функция спинного мозга во время и после операции?
Интраоперационный нейромониторинг, использующий такие методики, как моторные вызванные потенциалы, позволяет хирургической бригаде выявлять ранние признаки ишемии спинного мозга, пока ещё есть время для вмешательства — например, за счёт повышения артериального давления или усиления дренирования ЦСЖ. В послеоперационном периоде распространёнными поддерживающими мерами являются поддержание более высоких, чем обычно, целевых показателей артериального давления в течение определённого периода и предотвращение анемии. Любая новая слабость или онемение в ногах после торакоабдоминального вмешательства требует немедленной медицинской оценки, поскольку своевременное вмешательство даёт лечащей бригаде максимум времени для реагирования.
Несёт ли эндоваскулярное протезирование тот же риск для спинного мозга, что и открытая операция?
Оба подхода сопряжены с определённой степенью риска для спинного мозга при вовлечении обширного сегмента аорты, поскольку в основе лежит одна и та же проблема — прерывание кровоснабжения по сегментарным артериям, — применимая к обеим методикам. Относительный риск зависит от протяжённости вмешательства и индивидуальной анатомии пациента, а не только от выбранного подхода.
Доступность устройства и нормативный статус зависят от страны. Пожалуйста, свяжитесь с INVAMED или вашим авторизованным местным дистрибьютором для получения актуальной нормативной информации, применимой к вашему региону.