Доказательные рекомендации по лечению геморроя и свищей
Введение
Геморрой и анальные свищи являются распространенными аноректальными заболеваниями, которые существенно влияют на качество жизни пациентов. Эффективное ведение основано на научно обоснованных подходах, которые учитывают тяжесть симптомов, предпочтения пациентов, а также потенциальные риски и преимущества различных вмешательств. В этой статье представлен всесторонний обзор современных научно обоснованных рекомендаций по диагностике и лечению геморроя и анальных свищей, ориентированных как на пациентов, ищущих информацию, так и на медицинских работников, стремящихся оптимизировать уход за пациентами. Этот контент предназначен исключительно для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником для диагностики и лечения любого заболевания.
Что такое геморрой
Геморрой — это сосудистые образования в анальном канале, которые играют роль в воздержании. Их подразделяют на внутренние и внешние в зависимости от их положения относительно зубчатой линии. Симптоматический геморрой является распространенной проблемой, и его развитию способствуют различные факторы, включая запоры, длительное напряжение и аномальные функции кишечника [1]. Точный диагноз обычно включает подробный анамнез и физическое обследование, включая визуальный осмотр и пальцевое ректальное исследование, а иногда и аноскопию [1]. Крайне важно дифференцировать геморроидальное кровотечение от других более серьезных колоректальных заболеваний, таких как колоректальный рак, особенно у некоторых пациентов, которым может потребоваться полная эндоскопическая оценка толстой кишки [1].
Доказательное лечение геморроя
Консервативное управление
**Диетические и поведенческие изменения** считаются основными методами терапии первой линии при симптоматическом геморрое [1]. Настоятельно рекомендуется увеличить потребление клетчатки и жидкости, чтобы уменьшить такие симптомы, как кровотечение и пролапс от легкой до умеренной степени. Кокрейновский обзор семи рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) продемонстрировал снижение стойких симптомов на 53% и значительное снижение кровотечений при приеме клетчатки [1]. Пациентам также рекомендуется избегать напряжения и ограничивать время нахождения в туалете, поскольку такое поведение связано с более высокой частотой симптоматического геморроя [1].
**Медикаментозная терапия**, хотя и неоднородна, обеспечивает облегчение симптомов с минимальным вредом. Флеботоники, класс препаратов, полученных из растительных экстрактов или синтетических соединений, показали благотворное влияние на зуд, кровотечение, выделения и общее улучшение симптомов [1]. Считается, что эти агенты укрепляют стенки кровеносных сосудов, повышают венозный тонус и нормализуют проницаемость капилляров [1].
Офисные процедуры
Для пациентов с симптоматическим геморроем I или II степени, а также с некоторыми геморроидальными узлами III степени, рефрактерными к консервативному лечению, эффективны **кабинетные процедуры**. **Лигирование латексной лентой (RBL)** считается наиболее эффективным методом амбулаторного лечения. Он предполагает наложение эластичной ленты для ущемления геморроидального узла, что приводит к некрозу и фиксации слизистой оболочки. Хотя RBL может вызывать больше боли, чем другие офисные процедуры, он значительно более эффективен, чем склеротерапия и инфракрасная коагуляция (IRC) с точки зрения ответа на лечение и частоты рецидивов [1]. Осложнения, хотя и редкие, могут включать промежностный сепсис и кровотечение [1].
**Инъекционная склеротерапия** предполагает введение склерозирующих агентов в геморроидальную ткань, вызывающих воспаление, фиброз и фиксацию. Раствор фенола в масле является широко используемым средством. Исследования показали высокие показатели разрешения кровотечения при геморрое I степени и разрешения пролапса при геморрое II степени. Частота рецидивов варьируется, могут возникать послепроцедурные боли и кровотечения [1].
**Инфракрасная коагуляция (IRC)** использует инфракрасную энергию для индукции некроза и фиксации геморроидальной ткани. Хотя он эффективен при кровотечениях и пролапсе, особенно при геморрое I и II степени, он может быть менее эффективным при геморрое III степени. IRC обычно вызывает меньшую боль, чем RBL, но эффективность и частота рецидивов сопоставимы [1].
Хирургические вмешательства
**Экцизионная геморроидэктомия (ЭГ)** обычно предлагается пациентам с наружным геморроем или симптоматическим комбинированным внутренним и наружным геморроем (степень III–IV) [1]. Это эффективный подход для тех, кто терпит неудачу или не является кандидатом на служебные процедуры. Можно выполнять как открытую, так и закрытую ЭГ, при этом закрытый доступ часто сопровождается уменьшением послеоперационной боли и более быстрым заживлением раны [1]. Серьезные осложнения редки, но могут включать послеоперационное кровотечение и острую задержку мочи [1].
**Лигирование геморроидальных артерий под допплеровским контролем (HAL)** является вариантом лечения внутреннего геморроя. Эта процедура включает перевязку геморроидальных артерий, что потенциально приводит к меньшей боли по сравнению с ЭГ, но может иметь более высокую частоту рецидивов [1]. HAL можно комбинировать с мукопексией при выпадении геморроидальных узлов. Исследования показывают благоприятные краткосрочные результаты и низкую частоту осложнений, хотя частота рецидивов может варьироваться [1].
**Сшитая геморроидопексия (SH)** обычно не рекомендуется в качестве хирургического лечения первой линии из-за ее незначительной эффективности и значительного профиля риска [1]. Хотя на начальном этапе он может обеспечить уменьшение боли и более быстрое выздоровление по сравнению с ЭГ, SH связан со значительно более высокой частотой рецидивов и большей вероятностью необходимости дополнительных оперативных процедур [1]. К уникальным осложнениям относятся ректовагинальные свищи, кровотечения и стриктуры из скобок [1].
Что такое анальные свищи
Анальные свищи представляют собой эпителизированные участки, соединяющие перианальную кожу с анальным каналом, часто возникающие в результате закупорки анальной железы и хронической инфекции после аноректального абсцесса [2]. Они классифицируются на основе их взаимоотношений с внутренними и внешними анальными сфинктерами (например, классификация Паркса) и могут быть простыми или сложными [2]. Сложные свищи вовлекают большую часть наружного сфинктера, имеют супрасфинктерную, экстрасфинктерную или подковообразную форму или связаны с такими состояниями, как воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), радиация или злокачественные новообразования [2]. Ректовагинальные свищи (РВФ) представляют собой особый тип свищей, соединяющих прямую кишку и влагалище, часто возникающих в результате акушерской травмы, болезни Крона или хирургических осложнений [2].
Доказательное лечение анальных свищей
Первоначальная оценка и дренаж
Быстрый разрез и дренирование являются стандартным методом лечения аноректальных абсцессов [2]. При свищах решающее значение имеет тщательная оценка, часто с использованием методов визуализации, таких как МРТ или эндоанальное ультразвуковое исследование, для картирования свищевого хода и выявления любых связанных с ним абсцессов [2].
Хирургические подходы при простых свищах
При простых анальных свищах **фистулотомия** часто является наиболее эффективным методом лечения, заключающимся в открытии свищевого хода и его заживлении изнутри наружу [2]. Эту процедуру обычно применяют при свищах, которые не затрагивают значительную часть мышц сфинктера, чтобы свести к минимуму риск недержания [2].
Лечение сложных свищей
Сложные свищи требуют более тонких подходов для сохранения функции сфинктера и предотвращения рецидивов. Варианты включают **установку сетона**, когда нить пропускают через свищ, чтобы обеспечить дренирование и постепенное заживление или подготовиться к последующему окончательному восстановлению [2].
**Выдвижные лоскуты** (эндоректальные или анокожные) — это хирургические методы, используемые для закрытия внутреннего отверстия свища после санации тракта [2]. **Процедура «Лигирование межсфинктерного свищевого хода» (LIFT)** — это еще один метод сохранения сфинктера, который включает в себя лигирование и иссечение свищевого хода в межсфинктерном пространстве [2]. Как выдвижные лоскуты, так и LIFT показали разную степень успеха в заживлении сложных свищей, стремясь сохранить воздержание [2].
Свищи, связанные с болезнью Крона
Фистулы у пациентов с болезнью Крона представляют собой уникальные проблемы и часто требуют мультидисциплинарного подхода, включающего медикаментозное и хирургическое лечение [2]. **Биологическая терапия**, такая как инфликсимаб и адалимумаб, является основой медицинского лечения фистулизирующейся болезни Крона, часто сочетающейся с дренированием сетонов [2]. Бессимптомные свищи у пациентов с болезнью Крона обычно не требуют хирургического вмешательства [2]. При симптоматических, простых, низких анальных свищах у тщательно отобранных пациентов с болезнью Крона можно рассмотреть возможность открытой фистулотомии, хотя сохранение сфинктера имеет первостепенное значение [2]. При неконтролируемых симптомах сложной фистулизирующей болезни Крона может потребоваться отведение кала или проктэктомия [2]. Местное введение **мезенхимальных стволовых клеток (МСК)** является новым и эффективным методом лечения отдельных пациентов с рефрактерными аноректальными свищами при болезни Крона [2].
Заключение
Лечение геморроя и анальных свищей значительно изменилось, при этом все большее внимание уделяется научно обоснованным рекомендациям по оптимизации результатов лечения пациентов. От консервативных мер и амбулаторных процедур при геморрое до сложных хирургических и медицинских стратегий лечения свищей – необходим индивидуальный подход. Непрерывные исследования и достижения, такие как использование биологической терапии и стволовых клеток для лечения свищей, связанных с болезнью Крона, продолжают совершенствовать парадигмы лечения. Медицинские работники должны быть в курсе этих рекомендаций, чтобы обеспечить наиболее эффективную и ориентированную на пациента помощь.
Отказ от ответственности
Эта запись в блоге предназначена только для информационных целей и не содержит медицинских рекомендаций. Информация, содержащаяся здесь, не должна использоваться в качестве замены профессиональной медицинской консультации, диагностики или лечения. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному медицинскому работнику по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Никогда не игнорируйте профессиональную медицинскую консультацию и не откладывайте ее обращение из-за того, что вы прочитали в этой статье. INVAMED не одобряет какие-либо конкретные методы лечения или упомянутые процедуры. Индивидуальные результаты могут отличаться.
Ссылки
[1] Лечение геморроя (2024 г.) | Набор инструментов ASCRS — БЕСПЛАТНЫЕ ресурсы. URL: https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851101/all/Management_of_Hemorrroids__2024_ [2] Лечение аноректального абсцесса, свища в анусе и ректовагинального свища (2022) | Набор инструментов ASCRS — БЕСПЛАТНЫЕ ресурсы. URL: https://www.ascrsu.com/ascrs/view/ASCRS-Toolkit/2851069/all/Management_of_Anorectal_Abscess__Fistula_in_Ano__and_Rectovaginal_Fistula__2022_