Процедура LIFT при анальных свищах: технические аспекты, инструменты и долгосрочная эффективность
Процедура перевязки межсфинктерного свищевого тракта (ЛИФТ) зарекомендовала себя как краеугольный хирургический метод лечения сложных анальных свищей. С момента его введения доктором Аруном Рожанасакулом в 2007 году он был усовершенствован благодаря обширному клиническому опыту и техническим инновациям. В этой статье представлено подробное рассмотрение технических аспектов процедуры LIFT, необходимого оборудования и критическая оценка ее долгосрочных результатов.
Технические аспекты процедуры ПОДЪЕМА
Положение пациента и подход к анестезии
Процедура LIFT проводится под регионарной или общей анестезией. Чаще всего используется положение складного ножа на животе, обеспечивающее оптимальное хирургическое обнажение анальной области. Однако положение литотомии может использоваться в зависимости от предпочтений хирурга и местоположения свища. Чтобы снизить риск периоперационной инфекции, рекомендуется провести адекватную подготовку кишечника.
Идентификация и зондирование свищевого хода
Точная идентификация свища и его внутреннего отверстия имеет основополагающее значение для успеха LIFT. Мягкий зонд для свища осторожно вводят через наружное отверстие и проводят через межсфинктерное пространство к внутреннему отверстию. Инъекцию перекиси водорода под давлением можно использовать для подтверждения тракта и выявления любых разветвлений. Настоятельно рекомендуется предоперационная МРТ-оценка сложных свищей для определения трехмерной анатомии и обнаружения вторичных расширений перед операцией.
Межсфинктерная диссекция
В межсфинктерной борозде делается изогнутый разрез длиной обычно от 1,5 до 2 см. Диссекцию проводят в интерсфинктерной плоскости, осторожно разделяя внутренний и наружный анальный сфинктеры. Тщательный гемостаз поддерживается на протяжении всей диссекции с помощью биполярной электрокоагуляции, чтобы свести к минимуму кровопотерю и термическое повреждение мышц сфинктера. Свищевой ход определяется в интерсфинктерной плоскости; он может выглядеть как твердый фиброзный тяж, проходящий между сфинктерами.
Перевязка и разделение путей
Ключевым техническим этапом является перевязка свищевого хода в двух точках межсфинктерного пространства. Для этой цели обычно используют шовный материал из полигликолевой кислоты 2-0 или полиглекапрона. Тракт разделен между двумя лигатурами. Внутреннюю сторону тракта ушивают восьмерочным швом, чтобы обеспечить надежное закрытие дефекта внутреннего сфинктера. Затем наружную часть тракта выскабливают, очищают, а в некоторых случаях частично иссекают, чтобы уменьшить бактериальную нагрузку, в то время как внешнюю рану оставляют открытой для дренирования.
Технические варианты и модификации
Для улучшения результатов было предложено несколько технических модификаций. Процедура BioLIFT включает установку биопротеза в межсфинктерное пространство для усиления восстановления. LIFT-plug сочетает в себе технику LIFT с установкой пробки для фистулы. Описаны видеоассистированные варианты с использованием эндоскопов для прямой визуализации внутреннего отверстия. Эти модификации направлены на устранение более высокой частоты рецидивов, возникающих при сложных или рецидивирующих свищах.
Инструментарий для процедуры ПОДЪЕМА
Основные хирургические инструменты
Для точного выполнения процедура LIFT требует набора специализированных инструментов:
<ул>Методы визуализации и руководства
Предложено интраоперационное ультразвуковое исследование для улучшения идентификации свищного тракта, особенно в сложных случаях с неопределенной анатомией. Предоперационная МРТ-фистулография обеспечивает детальное трехмерное картирование и считается золотым стандартом предоперационного планирования при сложных и рецидивирующих свищах. Использование инъекций перекиси водорода или красителя (метиленового синего) во время операции помогает подтвердить идентификацию путей и обнаружить вторичные расширения.
Долгосрочная эффективность и результаты
Скорость первичного выздоровления
Долгосрочные последующие исследования демонстрируют переменные, но в целом благоприятные результаты. Показатели первичного выздоровления при LIFT варьируются от 55% до 94% в опубликованных сериях, при этом в большинстве исследований сообщается об общих показателях успеха от 65% до 80%. Систематический обзор 2021 года, охвативший более 3000 пациентов, показал совокупный показатель первичного успеха 76,4% при среднем периоде наблюдения 12 месяцев. Более длительные периоды наблюдения, как правило, показывают несколько более низкие показатели успеха из-за поздних рецидивов, при этом в некоторых сериях сообщается о 5-летних показателях успеха примерно в 70%.
Факторы, влияющие на долгосрочный успех
На долгосрочные результаты влияют несколько факторов, связанных с пациентом и процедурой:
<ул>Сохранение воздержания
Одним из наиболее значительных преимуществ процедуры LIFT в долгосрочной перспективе является превосходное сохранение удержания кала. В больших исследованиях постоянно сообщается о частоте нарушений удержания мочи менее 5% по сравнению с показателями 10-30%, зарегистрированными при традиционной фистулотомии. Эта характеристика сохранения сфинктера делает LIFT предпочтительным подходом при свищах, затрагивающих значительную часть сфинктерного механизма, особенно у пациентов с ранее существовавшим нарушением удержания или с несколькими предыдущими анальными процедурами.
Управление повторами
При неудаче LIFT свищевой ход обычно рецидивирует через межсфинктерное пространство, часто на более низком уровне, чем исходный ход. Это клинически выгодно, поскольку может позволить провести последующую фистулотомию уже поверхностных путей или повторить процедуру LIFT. Исследования показывают, что примерно 60–70 % неудач LIFT можно успешно устранить с помощью дальнейшего хирургического вмешательства, в конечном итоге общая скорость заживления превышает 90 % при комбинированных процедурах.
Сравнительная эффективность
Сравнительные исследования показали преимущество LIFT по сравнению с другими методами сохранения сфинктера. Мета-анализ, сравнивающий LIFT с выдвижными лоскутами, показывает схожие показатели заживления, но меньшую заболеваемость при LIFT. По сравнению с пробками для свищей, LIFT демонстрирует превосходные показатели долгосрочного успеха. Сочетание LIFT с дополнительными методами (поэтапное размещение сетона с последующим LIFT) показало улучшение результатов в отдельных сложных случаях, при этом показатели заживления приближаются к 85-90%.
Заключение
Процедура LIFT представляет собой технически обоснованный, воспроизводимый и сохраняющий сфинктер подход к хирургическому лечению анальных свищей. Успех зависит от тщательной хирургической техники, соответствующего инструментария и тщательного отбора пациентов. Долгосрочные данные подтверждают его эффективность в качестве подхода первой линии при транссфинктерных свищах с отличным сохранением воздержания. Постоянное совершенствование техники и разработка дополнительных биологических материалов обещают дальнейшее улучшение результатов в наиболее сложных случаях. Колоректальные хирурги, лечащие анальные свищи, должны владеть техникой LIFT и знать ее технические нюансы, чтобы оптимизировать долгосрочные результаты лечения пациентов.