Доказательные рекомендации по лечению тромбоза глубоких вен (ТГВ)

Доказательные рекомендации по лечению тромбоза глубоких вен (ТГВ)

И. Введение

Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — это серьезное заболевание, характеризующееся образованием сгустка крови (тромба) в одной или нескольких глубоких венах, обычно на ногах. Это состояние может привести к значительной заболеваемости и смертности, в первую очередь из-за риска тромбоэмболии легочной артерии (ЛЭ), опасного для жизни осложнения, при котором часть тромба отрывается и попадает в легкие [1]. Распространенность ТГВ значительна: ежегодно им страдает примерно 1 из 1000 взрослых, причем заболеваемость увеличивается с возрастом и наличием различных факторов риска [2]. Учитывая потенциал тяжелых последствий, эффективное и своевременное лечение ТГВ имеет первостепенное значение. Целью этой статьи является предоставление всестороннего обзора научно обоснованных рекомендаций по лечению ТГВ, ориентированных как на медицинских работников, так и на пациентов, стремящихся понять современные лучшие методы лечения этого состояния. Информация, представленная здесь, получена на основе результатов ведущих медицинских обществ и недавних клинических исследований, подчеркивающих важность структурированного, основанного на фактических данных подхода к лечению ТГВ.

II. Обзор текущих парадигм лечения

Основными целями лечения ТГВ являются предотвращение расширения и эмболизации тромба (тем самым снижая риск ТЭЛА), облегчение острых симптомов и предотвращение долгосрочных осложнений, таких как посттромботический синдром (ПТС) [3]. Исторически антикоагулянтная терапия была краеугольным камнем лечения ТГВ. Ранние подходы в значительной степени полагались на нефракционированный гепарин (НФГ), за которым следовали антагонисты витамина К (АВК), такие как варфарин. Несмотря на свою эффективность, эти методы лечения часто требовали частого мониторинга и создавали проблемы из-за узких терапевтических окон и многочисленных взаимодействий между лекарствами и пищевыми продуктами. Эволюция антикоагулянтов существенно изменила лечение ТГВ, предлагая более удобные и часто более безопасные альтернативы.

III. Антикоагулянтная терапия: рекомендации первой линии

А. Пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК) и антагонисты витамина К (АВК)

Недавние рекомендации крупных медицинских организаций, в том числе Американского общества гематологов (ASH) и Американской коллегии торакальных врачей (CHEST), настоятельно рекомендуют пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК) в качестве терапии первой линии при остром ТГВ у большинства пациентов без рака [4] [5]. ПОАК, в число которых входят ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и дабигатран, имеют ряд преимуществ перед АВК:

<ул>

**Предсказуемая фармакокинетика.** ПОАК обладают более предсказуемым антикоагулянтным действием, что устраняет необходимость в рутинном мониторинге коагуляции (например, международного нормализованного отношения (МНО), который требуется при использовании АВК).

**Быстрое начало действия.** Большинство ПОАК достигают терапевтического антикоагулянтного эффекта в течение нескольких часов, что позволяет быстрее начать эффективное лечение.

**Меньшее количество взаимодействий с лекарствами и пищевыми продуктами.** По сравнению с АВК, ПОАК меньше взаимодействуют с другими лекарствами и пищевыми компонентами, что упрощает ведение пациентов.

**Улучшенный профиль безопасности.** Клинические исследования показали, что ПОАК как минимум так же эффективны, как и АВК, в предотвращении рецидивов ВТЭ и часто связаны с более низким риском крупных кровотечений, особенно внутричерепных кровоизлияний [6].

**Отбор пациентов и соображения:** Хотя ПОАК обычно являются предпочтительными, АВК остаются жизнеспособным вариантом для определенных групп пациентов, например, с тяжелой почечной недостаточностью (где некоторые ПОАК противопоказаны или требуют коррекции дозы) или с антифосфолипидным синдромом [7]. Выбор антикоагулянта всегда должен быть индивидуальным с учетом индивидуальных факторов, сопутствующих заболеваний, риска кровотечения и предпочтений пациента.

Б. Гепарины (НМГ и НФГ) при начальном лечении

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) или нефракционированный гепарин (НФГ) обычно используются для начального лечения ТГВ, особенно у пациентов с тяжелыми симптомами, обширным тромбозом или у пациентов с гемодинамической нестабильностью. НМГ обычно предпочтительнее НФГ из-за его подкожного введения, предсказуемой реакции на дозу и более низкого риска гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ) [8]. После первоначальной парентеральной антикоагулянтной терапии пациентов переводят на пероральные антикоагулянты для длительного лечения.

IV. Продолжительность антикоагулянтной терапии

Оптимальная продолжительность антикоагулянтной терапии является важным решением, позволяющим сбалансировать риск рецидива ТГВ и риск кровотечения. В рекомендациях особое внимание уделяется подбору продолжительности лечения в зависимости от того, был ли ТГВ спровоцирован или неспровоцирован, а также индивидуальных факторов риска рецидива [9].

А. Спровоцированный и неспровоцированный ТГВ

<ул>

**Спровоцированный ТГВ.** ТГВ, возникающий на фоне преходящего, обратимого фактора риска (например, хирургического вмешательства, травмы, неподвижности, терапии эстрогенами), обычно требует более короткого курса антикоагулянтной терапии, обычно продолжительностью 3 месяца. Риск рецидива значительно снижается после устранения провоцирующего фактора [10].

**Непровоцированный ТГВ.** ТГВ, возникающий при отсутствии идентифицируемого провоцирующего фактора, несет более высокий риск рецидива. Таким пациентам часто рекомендуется продление антикоагулянтной терапии после 3 месяцев с постоянной оценкой риска кровотечения [11].

Б. Факторы риска рецидива

Факторы, повышающие риск рецидива ТГВ, включают активный рак, остаточную венозную обструкцию, повышенный уровень D-димера после прекращения приема антикоагулянтов и мужской пол [12]. Наличие этих факторов часто влияет на решение о продлении антикоагулянтной терапии.

С. Расширенная антикоагулянтная терапия: преимущества и риски

Для пациентов с неспровоцированным ТГВ или пациентов с постоянными факторами риска расширенная антикоагулянтная терапия может значительно снизить риск рецидива. Однако это преимущество необходимо сопоставить с повышенным риском кровотечений, связанным с длительной терапией. Регулярная переоценка соотношения риск-польза имеет решающее значение для пациентов, получающих расширенную антикоагулянтную терапию.

В. Конкретные клинические сценарии и соображения

А. Изолированный дистальный ТГВ

Изолированный дистальный ТГВ (ИДДВТ), поражающий только вены голени, обычно считается менее опасным, чем проксимальный ТГВ. Стратегии ведения различаются: в некоторых руководствах рекомендуется антикоагулянтная терапия в течение 3 месяцев, в то время как другие предлагают наблюдение за бессимптомным ИЗДВТ, особенно если риск распространения на проксимальные вены низок [13].

Б. ТГВ верхних конечностей

ТГВ верхних конечностей (ТГВ) может быть первичным (например, синдром грудной апертуры) или вторичным (например, связанным с катетером). Лечение обычно включает антикоагулянтную терапию в течение 3 месяцев, как и при спровоцированном ТГВ нижних конечностей, с возможностью тромболизиса в тяжелых случаях [14].

С. ТГВ у особых групп населения

<ул>

**ТГВ, связанный с раком.** Пациенты с активным раком имеют значительно более высокий риск рецидива ТГВ и кровотечения. НМГ традиционно отдавалось предпочтение в качестве начальной и долгосрочной антикоагулянтной терапии у этих пациентов, хотя в настоящее время также рекомендуются некоторые ПОАК [15].

**Беременность.** ТГВ во время беременности требует тщательного ведения из-за риска для матери и плода. НМГ является антикоагулянтом выбора во время беременности и в послеродовом периоде [16].

Д. Роль тромболизиса и тромбэктомии

Катетер-направленный тромболизис (КДТ) или хирургическая тромбэктомия могут рассматриваться у отдельных пациентов с обширным острым проксимальным ТГВ (например, подвздошно-феморальный ТГВ), которые имеют тяжелые симптомы, низкий риск кровотечения и большую продолжительность жизни. Эти вмешательства направлены на быстрое удаление тромба, сохранение венозной проходимости и потенциально снижение риска ПТС [17]. Однако их использование не является рутинным и требует тщательного отбора пациентов.

Э. Фильтры нижней полой вены (НПВ): текущие рекомендации

Фильтры нижней полой вены (НПВ) — это устройства, помещаемые в полую вену для предотвращения ТЭЛА путем улавливания тромбов. Действующие руководства настоятельно не рекомендуют рутинное использование кава-фильтров у пациентов с ТГВ, которым можно безопасно принимать антикоагулянты [5]. Их использование обычно предназначено для пациентов с абсолютными противопоказаниями к антикоагулянтам и активным ТГВ или у тех, у кого наблюдается рецидивирующая ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию. После установки кава-фильтра его следует удалить, как только исчезнут противопоказания к антикоагулянтной терапии [18].

VI. Мониторинг и последующая деятельность

А. Антикоагулянтный мониторинг

Для пациентов, принимающих АВК, необходим регулярный мониторинг МНО, чтобы обеспечить поддержание терапевтического диапазона. ПОАК обычно не требуют регулярного мониторинга, но важна оценка функции почек и печени, особенно у пожилых пациентов или пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Б. Профилактика и лечение посттромботического синдрома

Посттромботический синдром (ПТС) — распространенное долговременное осложнение ТГВ, характеризующееся хронической болью в ногах, отеками и изменениями кожи. Компрессионные чулки часто рекомендуются для предотвращения или облегчения симптомов ПТС, хотя данные об их регулярном использовании для профилактики ПТС неоднозначны [19]. Ранняя и эффективная антикоагуляция является наиболее важным шагом в предотвращении ПТС.

VII. Заключение

Лечение ТГВ значительно изменилось с появлением новых антикоагулянтных методов лечения и более глубоким пониманием стратификации риска. Руководства, основанные на фактических данных, последовательно пропагандируют использование ПОАК в качестве лечения первой линии для большинства пациентов с ТГВ с индивидуальным подходом к конкретным клиническим сценариям и группам населения. Продолжительность антикоагулянтной терапии подбирается в зависимости от спровоцированной или неспровоцированной природы ТГВ и риска рецидива у пациента. Хотя антикоагуляция остается краеугольным камнем, дополнительные методы лечения, такие как тромболизис, предназначены только для отдельных случаев, а кава-фильтры в большинстве случаев не рекомендуются для рутинного использования. Непрерывный мониторинг, обучение пациентов и сосредоточение внимания на предотвращении долгосрочных осложнений, таких как ПТС, являются неотъемлемой частью комплексного лечения ТГВ.

Восьмой. Отказ от ответственности

Эта статья предназначена исключительно для информационных целей и не является медицинской консультацией. Оно не заменяет профессиональную медицинскую консультацию, диагностику или лечение. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному медицинскому работнику по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Никогда не игнорируйте профессиональную медицинскую консультацию и не откладывайте ее обращение из-за того, что вы прочитали в этой статье.

Ссылки

[1] [Тромбоз глубоких вен (ТГВ) – Симптомы и причины – Клиника Мэйо](https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/deep-vein-thrombosis/symptoms-causes/syc-20352557) [2] [Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) – CDC](https://www.cdc.gov/ncbddd/dvt/data.html) [3] [Обзор лечения тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) - UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-lower-extremity-deep-vein-thrombosis-dvt) [4] [Американское общество гематологии Рекомендации 2020 года для... - Публикации ASH](https://ashpublications.org/bloodadvances/article/4/19/4693/463998/American-Society-of-Hematology-2020-Guidelines-for) [5] [CHEST выпускает новые рекомендации по антитромботической терапии... - ГРУДЬ] (https://www.chestnet.org/newsroom/press-releases/2021/08/chest-releases-new-guidelines-for-antithrombotic-therapy-for-vte-disease) [6] [Пероральные антикоагулянты прямого действия (ПОАК) – американское сердце Ассоциация] (https://www.heart.org/en/health-topics/heart-attack/treatment-of-a-heart-attack/direct-oral-anticoagulants-doacs) [7] [Антифосфолипидный синдром – UpToDate] (https://www.uptodate.com/contents/antiphopholipid-syndrome) [8] [Низкомолекулярный гепарин (НМГ) – StatPearls - Книжная полка NCBI] (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538209/) [9] [Продолжительность антикоагулянтной терапии при венозной тромбоэмболии - UpToDate] (https://www.uptodate.com/contents/duration-of-anticoagulation-for-venous-thromboembolism) [10] [Спровоцированный против неспровоцированного ВТЭ - Американский колледж кардиологов] (https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/07/20/12/30/provoked-vs-unprovoked-vte) [11] [Лечение венозной тромбоэмболии нижних конечностей - Кливленд Клиника](https://consultqd.clevelandclinic.org/management-of-lower-extremity-venous-thromboembolism) [12] [Факторы риска рецидивирующей венозной тромбоэмболии - UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/risk-factors-for-recurrent-venous-thromboembolism) [13] [Изолированная дистальная глубокая вена Тромбоз - Американский колледж кардиологов] (https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/07/20/12/30/isolated-distal-deep-vein-thrombosis) [14] [Тромбоз глубоких вен верхних конечностей - StatPearls - NCBI Книжная полка] (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557761/) [15] [Рак-ассоциированный тромбоз - Американское общество Гематология] (https://www.hematology.org/education/clinicians/guidelines-and-quality-care/clinical-practice-guidelines/venous-thromboembolism-guidelines/cancer-associated-thrombosis) [16] [Венозная тромбоэмболия у беременных - Американский колледж акушеров и Гинекологи] (https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2018/09/venous-thromboembolism-in-pregnancy) [17] [Катетер-направленный тромболизис при ТГВ - Общество интервенционных вмешательств Радиология] (https://www.sirweb.org/phase-center/conditions-and-treatments/dvt-catheter-directed-thrombolies/) [18] [Фильтры нижней кава-вены - клиника Майо] (https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/inferior-vena-cava-filter/about/pac-20385052) [19] [Посттромботический синдром – UpToDate](https://www.uptodate.com/contents/post-thrombotic-syndrome)