Клинические исследования методов лечения венозной тромбоэмболии: комплексный обзор
Венозная тромбоэмболия (ВТЭ), включающая тромбоз глубоких вен (ТГВ) и легочную эмболию (ЛЭ), представляет собой серьезную глобальную проблему здравоохранения, внося существенный вклад в сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность [1]. За последние два десятилетия значительные достижения изменили ландшафт лечения ВТЭ, однако сохраняются проблемы с оптимизацией терапевтических стратегий и балансированием тонкого взаимодействия между рецидивом ВТЭ и риском кровотечения, связанным с лечением [1]. В этом комплексном обзоре синтезированы последние данные клинических исследований, обновленных руководств и новых терапевтических и диагностических инноваций, а также представлен академический обзор, подходящий как медицинским работникам, так и пациентам, стремящимся понять развивающиеся парадигмы в лечении ВТЭ.
Изменение рекомендаций по ВТЭ
Постоянный приток высококачественных доказательств из клинических исследований привел к динамичному обновлению международных рекомендаций по ВТЭ, отражая тенденцию к более детальным и сложным стратегиям лечения [1]. Эти обновления подчеркивают необходимость для врачей иметь доступ к современным инструментам поддержки принятия решений.
Обновление ASH/ISTH 2024: лечение ВТЭ у детей
Совместные рекомендации Американского общества гематологов (ASH) и Международного общества по тромбозу и гемостазу (ISTH) 2024 года знаменуют собой кардинальное обновление методов лечения ВТЭ у детей, вызванное десятикратным увеличением количества исследований по лечению ВТЭ у детей [1]. Хотя заболеваемость ВТЭ в общей педиатрической популяции остается низкой, у госпитализированных детей она значительно выше. Рекомендацией, меняющей практику, является условное одобрение использования прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК), в частности дабигатрана или ривароксабана, по сравнению с традиционными антикоагулянтами, такими как низкомолекулярный гепарин (НМГ) и антагонисты витамина К (АВК), для соответствующих педиатрических пациентов [1]. Этот сдвиг делает ПОАК предпочтительным терапевтическим вариантом, хотя в рекомендациях подчеркивается необходимость получения большего количества реальных данных в различных педиатрических когортах.
Руководство NCCN 2024: Уточнение методов лечения тромбозов, связанных с раком (CAT)
Для онкологических больных ВТЭ является ведущей причиной смертности и представляет собой сложную клиническую проблему из-за одновременного риска тромбоза и кровотечения [1]. Рекомендации Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) по венозным тромбоэмболическим заболеваниям, связанным с раком (версия 2.2024), содержат обновленные стратегии для этой группы населения высокого риска. Эти рекомендации регламентируют использование ПОАК в качестве основного варианта лечения наряду с НМГ при ТГВ, ТЭЛА, тромбозе поверхностных вен и тромбозе висцеральных вен [1]. Рекомендуется принимать антикоагулянты в течение минимум трех месяцев с продолжением до тех пор, пока рак активен или пациент проходит лечение, принимая во внимание стойкое протромботическое состояние. Также подробно описаны конкретные противопоказания, такие как отказ от профилактической антикоагулянтной терапии при количестве тромбоцитов ниже 50 000/мкл [1].
Обновление ESAIC 2024: Периоперационная профилактика ВТЭ
Европейское общество анестезиологии и интенсивной терапии (ESAIC) обновило свои рекомендации по периоперационной профилактике ВТЭ от 2018 года, расширив охват, включив в него урологическую, пластическую и травматологическую хирургию [1]. Центральным принципом является индивидуальная оценка риска ВТЭ, при этом продолжают рекомендоваться такие инструменты клинического прогнозирования, как шкала Каприни. Для пациентов с низким риском, перенесших ускоренное хирургическое вмешательство, вместо обычного фармакологического вмешательства предлагаются общие меры, такие как ранняя мобилизация и оптимальная гидратация. И наоборот, при процедурах очень высокого риска рекомендуется расширенная профилактика в течение 28–35 дней после операции. Также представлены рекомендации для сложных групп населения, включая пациентов с ожирением, требующих более высоких доз НМГ, и тех, кто перенес нейрохирургию или кардиохирургию [1].
Инновации в диагностике ВТЭ: на пути к скорости и точности
Способ диагностики ВТЭ претерпевает технологическую трансформацию, выходя за рамки установленных правил принятия клинических решений и методов визуализации и внедряя достижения в области биомаркеров, физики визуализации и искусственного интеллекта. Эти инновации направлены на повышение скорости, точности и персонализации диагностики, одновременно смягчая ограничения существующих инструментов и сокращая количество ненужных исследований [1].
За пределами D-димера: поиск новых биомаркеров
Хотя тест на D-димер остается решающим для исключения ВТЭ у пациентов с низким риском из-за его высокой отрицательной прогностической ценности, его полезность часто ограничивается плохой специфичностью в популяциях с пожилым возрастом, раком или воспалением, что приводит к ложноположительным результатам и ненужной визуализации [1]. Это стимулировало исследования новых биомаркеров, которые более точно отражают патофизиологию ВТЭ.
К перспективным кандидатам относятся E-селектин и P-селектин, молекулы адгезии, участвующие в образовании тромбов и воспалении, которые продемонстрировали потенциал диагностической точности, сравнимый с D-димером, но с более высокой специфичностью [1]. Однако недавние исследования дали неоднозначные результаты относительно их прогностической полезности, особенно в прогнозировании краткосрочной смертности при острой симптоматической ТЭЛА [1]. Необходимы дальнейшие исследования, особенно в контексте онкологического тромбоза (CAT), где молекулы селектина показывают многообещающие результаты [1].
В CAT шкала Хорана является широко используемой моделью оценки риска для профилактики ВТЭ у онкологических больных, начинающих химиотерапию, но она ограничена низкой чувствительностью и специфичностью, а уровни D-димера часто повышены на исходном уровне [1]. Продолжающиеся исследования направлены на изучение биомаркеров, которые отражают уникальное протромботическое состояние злокачественного новообразования, включая влияние таких генотипов, как мутация EGFR, на немелкоклеточный рак легких [1]. Высокопроизводительные протеомные скрининги идентифицируют новые молекулярные кандидаты, улучшая наше понимание патофизиологии тромбов. Недавний метаанализ выявил множество рутинно доступных биомаркеров, таких как фактор VIII и фибриноген, которые могут быть интегрированы в модели риска ВТЭ для этой группы населения [1]. Мультиомные подходы, такие как исследование метаболомного профиля 2024 года, выявляющее отчетливую метаболическую характеристику в эритроцитах пациентов с острой ВТЭ, демонстрируют исключительно высокую диагностическую эффективность [1]. Однако многие из этих новых биомаркеров требуют тщательного тестирования в крупных проспективных клинических исследованиях [1].
Усовершенствованная визуализация: КТ с подсчетом фотонов (PCCT)
КТ с подсчетом фотонов (PCCT) представляет собой фундаментальный сдвиг в технологии компьютерной томографии, напрямую преобразуя энергию отдельных рентгеновских фотонов в электрические сигналы [1]. Эта технология превосходит традиционные энергоинтегрирующие детекторы, предлагая улучшенное пространственное разрешение, уменьшение артефактов луча и более четкую визуализацию мелких анатомических деталей, таких как архитектура паренхимы легких [1]. PCCT также обеспечивает превосходный сигнал йода в сосудах, что позволяет лучше распознавать затемнение мелких легочных сосудов и уменьшает артефакты движения. Крайне важно, что PCCT продемонстрировала способность достигать значительного снижения дозы облучения (до 50%) при одновременном улучшении качества изображения и может уменьшить количество контрастных веществ, что приносит пользу пациентам с нарушенной функцией почек [1].
Искусственный интеллект в диагностике и лечении ВТЭ
Искусственный интеллект (ИИ), особенно машинное обучение (ML) и алгоритмы глубокого обучения, обладают преобразующим потенциалом для улучшения профилактики, диагностики и лечения ВТЭ [1]. ИИ изучается для выявления пациентов из группы риска и разработки профилактических стратегий [1]. Многообещающее применение заключается в анализе изображений для диагностики, устранении ограничений, связанных с зависимостью от оператора, ложноположительных/отрицательных результатов и процедурных рисков, связанных с CUS и CTPA. Анализ CUS и CTA с помощью искусственного интеллекта, включая авторизованные в США алгоритмы, такие как CINA-iPE для обнаружения случайной ЛЭ при CTPA, продемонстрировали высокую специфичность и чувствительность [1]. ИИ может служить вторым считывателем для рентгенологов, автоматически обнаруживая ТЭЛА и случайную ТЭЛА, тем самым уменьшая количество пропущенных или отсроченных диагнозов и повышая точность диагностики [1].
Помимо анализа изображений, искусственный интеллект используется для оптимизации клинических рабочих процессов и координации медицинской помощи. Инструменты искусственного интеллекта могут отмечать подозрения на ТЭЛА и случайную ЛЭ, отправляя оповещения многопрофильным группам реагирования и расставляя приоритеты в неотложных случаях, что приводит к более своевременному лечению. Изменение приоритетов с помощью ИИ может значительно сократить время обработки отчетов и среднее время обнаружения случайных ТЭЛА [1]. Несмотря на его широкий потенциал, остаются значительные препятствия, в том числе необходимость в больших, разнообразных и хорошо аннотированных наборах данных, решение проблем вариативности между читателями, проблемы конфиденциальности данных, отсутствие моделей возмещения и этические соображения [1]. Ложные срабатывания также могут привести к утомлению радиологов, что подчеркивает необходимость тщательной оптимизации и надежной ИТ-инфраструктуры [1]. Для широкого внедрения необходимы клинические исследования по ведению этих технологий [1].
Терапевтические достижения
Схема лечения ВТЭ претерпела значительную эволюцию: произошел заметный сдвиг в сторону более удобной и эффективной антикоагулянтной терапии, а также прогресс в интервенционных подходах.
Прямые пероральные антикоагулянты (ПОАК)
Появление пероральных антикоагулянтов прямого действия (ПОАК), таких как ривароксабан, апиксабан, эдоксабан и дабигатран, значительно упростило лечение ВТЭ для большинства пациентов [2]. Эти препараты обычно предпочтительнее антагонистов витамина К (АВК) из-за их предсказуемой фармакокинетики, меньшего количества лекарственных взаимодействий и отсутствия необходимости регулярного мониторинга коагуляции [2]. Однако НМГ и АВК по-прежнему сохраняют свою роль в отдельных группах пациентов [2]. После первых 3–6 месяцев приема антикоагулянтов пациенты с основными преходящими провоцирующими факторами могут безопасно прекратить терапию [2]. Решение о долгосрочной антикоагулянтной терапии зависит от баланса риска рецидива ВТЭ и риска кровотечения, что требует совместного принятия решений с пациентами [2].
Интервенционная терапия
Для пациентов с признаками высокого риска передовые реперфузионные методы лечения, включая тромболизис и/или интервенционные подходы, могут быть полезны для снижения ранней смертности и отдаленной заболеваемости [2]. Эти методы лечения обычно предназначены для тяжелых случаев, таких как массивная тромбоэмболия легочной артерии, когда быстрое удаление тромбов имеет решающее значение.
Новые перспективы ингибирования фактора XI
Ингибирование фактора XI показало значительные перспективы в клинических исследованиях как для профилактики, так и для лечения ВТЭ [1]. Этот новый класс антикоагулянтов направлен на снижение риска тромбообразования при потенциально более низком риске кровотечения по сравнению с обычными антикоагулянтами, что представляет собой значительную область текущих исследований и разработок [1].
Особые группы населения
Лечение ВТЭ у конкретных групп пациентов требует индивидуального подхода из-за уникальных факторов риска и особенностей лечения.
Рак-ассоциированный тромбоз (CAT)
Как обсуждалось ранее, CAT представляет собой сложную проблему из-за повышенного протромботического состояния и повышенного риска кровотечений у онкологических больных. В рекомендациях NCCN представлены конкретные рекомендации, в которых особое внимание уделяется использованию ПОАК и НМГ, а также увеличенной продолжительности антикоагулянтной терапии [1].
Детская ВТЭ
Руководства ASH/ISTH значительно продвинули методы лечения ВТЭ у детей, при этом ПОАК теперь условно рекомендуются в качестве предпочтительного варианта, что подчеркивает важность возрастных данных и текущих исследований в этой уязвимой группе населения [1].
Проблемы и будущие направления
Несмотря на значительный прогресс, в лечении ВТЭО остается несколько проблем и областей для будущих исследований. Баланс между риском рецидива ВТЭО и риском кровотечения остается центральной клинической дилеммой, требующей индивидуальной оценки пациентов и совместного принятия решений [2]. Потребность в большем количестве реальных данных о новых методах лечения и диагностических инструментах, особенно в различных группах пациентов, имеет решающее значение для подтверждения их клинической полезности и обеспечения справедливого применения [1]. Этические соображения, связанные с интеграцией ИИ в клиническую практику, включая конфиденциальность данных и потенциальную предвзятость, также требуют внимательного внимания [1]. Продолжение исследований новых биомаркеров, передовых методов визуализации и таргетной терапии является ключом к дальнейшему совершенствованию профилактики, диагностики и лечения ВТЭ, что в конечном итоге улучшает результаты лечения пациентов.
Отказ от ответственности
Это сообщение в блоге предназначено исключительно для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником для диагностики и лечения любого заболевания.
Ссылки
[1] Бедруни В., Бедруни М. и Дукетис Дж. (2025). Новые горизонты в лечении венозной тромбоэмболии: описательный обзор. *Журнал клинической медицины*, *14*(21), 7668. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12609676/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12609676/) [2] Кокс, К., и Робертс, Л. Н. (2025). Основы диагностики и лечения венозной тромбоэмболии. *Журнал тромбозов и гемостаза*, *23*(4), 1185-1202. [https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1538783625000522](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1538783625000522)