Клинические исследования катетерного лечения острой легочной эмболии: обзор

Клинические исследования катетерного лечения острой легочной эмболии: обзор

**Отказ от ответственности:** Эта статья предназначена только для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником по любым проблемам со здоровьем или перед принятием каких-либо решений, касающихся вашего здоровья или лечения.

Введение

Острая тромбоэмболия легочной артерии (ЛЭ) представляет собой серьезное сердечно-сосудистое заболевание, характеризующееся внезапной закупоркой одной или нескольких легочных артерий тромбом, часто возникающим в результате тромбоза глубоких вен. Тяжесть ТЭЛА может варьировать от легкой, с минимальными симптомами, до массивной, приводящей к гемодинамической нестабильности, дисфункции правого желудочка (ПЖ) и потенциально к смерти. На протяжении десятилетий лечение острой ТЭЛА в основном основывалось на антикоагулянтах, а системный тромболизис или хирургическая эмболэктомия применялись только в случаях высокого риска. Однако появление катетер-направленного лечения (CDT) привело к появлению менее инвазивного, целевого подхода, предлагающего многообещающую альтернативу, особенно для пациентов с ТЭЛА от среднего до высокого риска. Целью этого обзора является обобщение текущих клинических данных, касающихся CDT при острой ТЭЛА, изучение его эффективности, безопасности и развивающейся роли в ведении пациентов.

Понимание острой легочной эмболии и подходов к ее лечению

ЛЭ классифицируется на основании ее влияния на гемодинамику и функцию правого желудочка. ТЭЛА высокого риска включает гемодинамическую нестабильность (например, шок или гипотонию), тогда как ЛЭ промежуточного риска проявляется дисфункцией ПЖ или повреждением миокарда без системной гипотензии. ТЭЛА низкого риска характеризуется стабильной гемодинамикой и отсутствием признаков перенапряжения ПЖ. Традиционные методы лечения включают:

<ул>

**Антикоагуляция**: краеугольный камень лечения ТЭЛА, предотвращающий дальнейшее образование тромбов.

**Системный тромболизис:** внутривенное введение препаратов, растворяющих тромбы, эффективно при массивной ТЭЛА, но связано с высоким риском сильного кровотечения.

**Хирургическая легочная эмболэктомия:** хирургическое удаление тромба, обычно предназначенное для пациентов с массивной ТЭЛА, у которых есть противопоказания к тромболизису или у которых тромболитическая терапия неэффективна.

CDT стал мостом между антикоагулянтами и системным тромболизисом/хирургией, предлагая локализованный подход к удалению или растворению тромбов.

Методы катетер-направленного лечения (CDT)

CDT включает в себя несколько методов, предназначенных для уменьшения тромбообразования в легочных артериях:

<ул>

**Катетер-направленный тромболизис (CDT):** предполагает прямую доставку тромболитических агентов (например, альтеплазы) в легочную артерию через катетер, что позволяет применять более низкие дозы и целенаправленное действие, тем самым потенциально снижая риск системных кровотечений.

**Катетер-направленный тромболизис с помощью ультразвука (UACDT):** используется высокочастотная ультразвуковая энергия для улучшения проникновения и эффективности тромболитических препаратов, что потенциально ускоряет лизис тромбов.

**Механическая тромбэктомия:** Физическое удаление или фрагментация тромба с помощью специализированных катетеров. Это может быть выполнено с дополнительным тромболизисом или без него.

Клинические данные: ключевые исследования и выводы

Многочисленные клинические исследования, включая систематические обзоры и метаанализы, изучали эффективность и безопасность CDT при острой ТЭЛА. Систематический обзор, опубликованный в *Международном журнале кардиологии* (2016), проанализировал 35 исследований с участием 1253 пациентов, перенесших 1277 CDT. Основные выводы этого обзора:

<ул>

**Уровни смертности:** Уровень внутрибольничной смертности значительно варьировался в зависимости от гемодинамического статуса пациента: 18,1% для нестабильного гемодинамического статуса, 7,1% для стабильного и нестабильного гемодинамического статуса и 2,6% для стабильного гемодинамического статуса. Эти показатели кажутся ниже, чем исторически зарегистрированные показатели для традиционных методов лечения в аналогичных группах пациентов.

**Частота кровотечений.** Частота крупных кровотечений оценивалась в 4,5, 8,5 и 3,9 на 100 CDT в соответствующих гемодинамических группах. Незначительные кровотечения возникали у 6,2, 11,9 и 9,1 случаев на 100 CDT. Эти цифры свидетельствуют о потенциально благоприятном профиле кровотечения по сравнению с системным тромболизисом.

**Эффективность:** во всех группах наблюдалось улучшение среднего давления в легочной артерии и функции правого желудочка после проведения CDT, что указывает на эффективное снижение тромбообразования и улучшение сердечной гемодинамики.

Другие известные исследования и испытания способствуют увеличению объема фактических данных:

<ул>

**Исследование SEATTLE II (2015 г.):** Проспективное одногрупповое многоцентровое исследование, которое продемонстрировало безопасность и эффективность катетер-направленного низкодозного фибринолиза под контролем ультразвука при острой массивной и субмассивной ТЭЛА. Оно показало значительное улучшение соотношения ПЖ/ЛЖ и давления в легочной артерии при низкой частоте крупных кровотечений.

**Регистр PERFECT (2015 г.):** Реестр реакции легочной эмболии на фрагментацию, эмболэктомию и катетерный тромболизис предоставил первоначальные результаты из проспективного многоцентрового реестра, что дополнительно подтвердило безопасность и эффективность различных методов CDT.

**Исследование HI-PEITHO (продолжается):** Исследование тромболиза легочной эмболии высокого риска (NCT04790370) представляет собой многонациональное, многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее катетер-направленный тромболизис под контролем ультразвука в сочетании с антикоагулянтами и только антикоагулянтами у пациентов с ТЭЛА промежуточного и высокого риска. Это исследование направлено на разработку рекомендаций по лечению первой линии и, как ожидается, внесет существенную информацию в будущую клиническую практику.

Преимущества и риски CDT

**Преимущества:**

<ул>

**Таргетная терапия.** Локальная доставка тромболитических агентов непосредственно к тромбу сводит к минимуму системное воздействие, потенциально снижая риск серьезных кровотечений, особенно внутричерепных кровоизлияний.

**Быстрое улучшение гемодинамики.** CDT может привести к более быстрому снижению давления в легочной артерии и улучшению функции правого желудочка, что имеет решающее значение для пациентов с гемодинамическими нарушениями.

**Сниженная доза тромболитиков.** Часто требуются более низкие дозы тромболитических препаратов по сравнению с системным применением, что способствует более безопасному профилю.

**Риски:**

<ул>

**Осложнения, связанные с процедурой.** Поскольку CDT является инвазивной процедурой, она несет в себе такие риски, как повреждение сосудов, осложнения в месте доступа (гематома, псевдоаневризма) и катетер-индуцированные аритмии.

**Кровотечение.** Кровотечение, как правило, меньше, чем при системном тромболизисе, но все же остается проблемой, особенно в месте доступа или в других чувствительных областях.

**Радиационное воздействие:** Процедура включает рентгеноскопию, приводящую к радиационному облучению как пациента, так и медицинского персонала.

Отбор пациентов и дальнейшие направления

Решение о проведении CDT является сложным и часто требует междисциплинарного подхода, обычно под руководством группы реагирования на легочную эмболию (PERT). Эти команды, в состав которых входят интервенционные кардиологи, пульмонологи, специалисты по интенсивной терапии и кардиохирурги, оценивают индивидуальные факторы риска пациента, тяжесть ТЭЛА и противопоказания к различным методам лечения, чтобы определить наиболее подходящую стратегию лечения. Цель состоит в том, чтобы сбалансировать преимущества быстрого разрешения тромбов и риски вмешательства.

Будущие исследования сосредоточены на крупномасштабных рандомизированных контролируемых исследованиях для дальнейшего определения оптимальной роли CDT в различных категориях риска ТЭЛА, сравнения различных методов CDT и оценки долгосрочных результатов, включая профилактику хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (CTEPH).

Заключение

Катетерное лечение стало ценным и все чаще используемым методом лечения острой тромбоэмболии легочной артерии, особенно у пациентов из группы среднего и высокого риска. Клинические исследования продемонстрировали его эффективность в снижении тромбообразования, улучшении функции правого желудочка и достижении благоприятных гемодинамических результатов, часто с более низким риском большого кровотечения по сравнению с системным тромболизисом. Поскольку исследования продолжают развиваться, CDT будет играть еще более определенную и важную роль в комплексном лечении острой ТЭЛА, предлагая целенаправленное и эффективное вмешательство для тех, кто в нем больше всего нуждается.