Остановка сердца — как ни парадоксально — является хорошо зарекомендовавшим себя способом его защиты во время открытой операции на сердце, при условии, что мышца защищена, пока она находится в состоянии покоя. Эту защиту обеспечивает доставка кардиоплегии — процесс введения специализированного раствора в коронарное русло для остановки сердца и снижения его метаболической потребности, чтобы оно могло перенести период без нормального кровоснабжения. Доставка кардиоплегии — рутинный этап большинства операций, выполняемых в условиях искусственного кровообращения, и то, каким образом она проводится, напрямую влияет на то, насколько хорошо сердце восстанавливается после возобновления кровотока.
Почему сердце необходимо останавливать во время операции?
Многие кардиохирургические операции, включая пластику или протезирование клапанов и некоторые вмешательства по поводу врождённых пороков, требуют неподвижного, бескровного операционного поля для точной работы внутри сердца или на самом сердце. Простое пережатие аорты для остановки кровотока в коронарные артерии оставило бы сердечную мышцу без кислорода и питательных веществ, и без защиты этот период ишемии может приводить к клеточному повреждению. Кардиоплегические растворы решают эту проблему за счёт сочетания высокой концентрации калия, которая останавливает электрическую активность и механическое сокращение, с компонентами, предназначенными для сохранения целостности клеток в течение периода ишемии. Снижение нагрузки на сердце практически до нуля существенно уменьшает его потребность в кислороде, что и позволяет ему перенести период пережатия аорты, обычно необходимый для хирургической коррекции.
В чём разница между антеградным и ретроградным введением?
Антеградная кардиоплегия вводится в том же направлении, что и нормальный коронарный кровоток, как правило, через канюлю, установленную непосредственно в корень аорты, а в некоторых случаях — непосредственно в устья коронарных артерий, так что раствор проходит по коронарным артериям так же, как это обычно происходит с кровью. Этот путь широко применяется, поскольку он, как правило, эффективно распределяет кардиоплегию, когда коронарные артерии не имеют препятствий. Ретроградное введение, напротив, доставляет раствор через катетер, установленный в коронарный синус, так что он проходит в обратном направлении по венозной стороне коронарного русла. Ретроградное введение часто применяется при операциях, связанных со значимым атеросклеротическим поражением коронарных артерий, когда антеградный поток через суженные артерии может неравномерно достигать всех участков миокарда, либо при операциях на клапанах, когда повторная канюляция корня аорты была бы непрактичной. Многие хирургические бригады применяют сочетание обоих путей в рамках одной операции, вводя первоначальную дозу антеградно, а затем дополняя её ретроградными введениями по ходу операции, стремясь достичь более равномерной защиты миокарда, чем это может обеспечить только один путь.
Как определяются сроки и повторность введения кардиоплегии?
Кардиоплегия вводится не однократно. За начальной остановочной дозой обычно следуют повторные поддерживающие дозы, вводимые через определённые интервалы на протяжении всего периода пережатия аорты, поскольку защитный эффект однократной дозы со временем снижается по мере постепенного согревания миокарда и возобновления метаболической активности. Интервалы и объёмы поддерживающего дозирования определяются оперирующим хирургом и перфузиологической бригадой с учётом таких факторов, как продолжительность пережатия аорты, тип кардиоплегического раствора и конкретный применяемый путь введения. Температура также играет роль в общей стратегии: охлаждение кардиоплегического раствора и, во многих протоколах, самого сердца дополнительно снижает метаболическую потребность, увеличивая безопасный интервал между дозами. К концу периода пережатия аорты иногда вводится заключительная тёплая реперфузионная доза для поддержки восстановления нормальной метаболической функции сердца перед снятием зажима и возобновлением нормального кровообращения.
Какие инструменты обеспечивают наборы для доставки кардиоплегии?
Безопасная и точная доставка кардиоплегии зависит от скоординированного набора инструментов: канюль или игл для корня аорты для антеградного введения, ретроградных катетеров для коронарного синуса, трубчатых наборов, соединяющихся с системой доставки кардиоплегии, и линий мониторинга давления, которые помогают перфузиологической бригаде подтвердить адекватное давление доставки без риска повреждения коронарных сосудов или вен. Эти компоненты рассчитаны на интеграцию с более широким контуром искусственного кровообращения, и их надёжность в период остановки сердца считается необходимой для безопасности операции. Категория инструментов для кардиохирургии INVAMED включает наборы для доставки кардиоплегии наряду с сопутствующим инструментарием для искусственного кровообращения и канюляции, которые можно просмотреть на странице категории «Инструменты для кардиохирургии».
Что происходит, если кардиоплегия доставляется неравномерно по всему сердцу?
Неравномерное распределение может оставить отдельные участки миокарда менее защищёнными по сравнению с другими в течение периода ишемии, что является одной из причин, по которой хирургические бригады могут сочетать антеградный и ретроградный пути или корректировать методику введения при аномальной коронарной анатомии. Хирургическая и перфузиологическая бригада на протяжении всей операции контролирует признаки недостаточной защиты.
Имеет ли значение тип используемого кардиоплегического раствора?
Да, кардиоплегические растворы различаются по составу, включая различия между кровяными и кристаллоидными составами, а также по температурным протоколам. Выбор раствора и методики, как правило, определяется предпочтениями хирурга, протоколом учреждения и особенностями выполняемой операции.
Как скоро сердце начинает биться снова после прекращения действия кардиоплегии?
После снятия зажима с аорты и возобновления нормального коронарного кровотока сердце обычно восстанавливает электрическую активность и механическую функцию в течение нескольких минут, хотя это варьирует в зависимости от пациента и операции. Хирургическая бригада внимательно наблюдает за сердечным ритмом и функцией сердца в течение этого периода восстановления перед отключением от искусственного кровообращения.
Доступность устройства и нормативный статус зависят от страны. Пожалуйста, свяжитесь с INVAMED или вашим авторизованным местным дистрибьютором для получения актуальной нормативной информации, применимой к вашему региону.