После завершения операции на открытом сердце хирургическая бригада сталкивается с задачей, значение которой часто недооценивают: надёжно соединить грудину так, чтобы она правильно срослась, пока пациент дышит, кашляет и двигается в течение последующих недель. Традиционно закрытие грудины выполнялось стальным проволочным серкляжем, однако в последние годы всё более заметной альтернативой становится ригидная фиксация пластиной. Ни один из методов не является универсально правильным — выбор зависит от факторов риска у конкретного пациента, оценки хирурга и практики, принятой в учреждении.
Как работает проволочный серкляж?
Закрытие проволочным серкляжем предполагает проведение стальных проволок через половины грудины или вокруг них с последующим скручиванием, за счёт чего края кости сжимаются друг с другом — как правило, серией петель по всей длине стернотомии. Эта методика применяется уже несколько десятилетий, знакома практически каждой кардиохирургической бригаде и не требует специализированного инструментария, помимо стандартной проволоки и инструментов для её скручивания. Проволока распределяет усилие закрытия по нескольким точкам вдоль грудины, что хорошо работает у многих пациентов, но может допускать микродвижения на границе костных фрагментов в случаях, когда грудина необычно хрупкая или у пациента возникает высокая механическая нагрузка на область закрытия, например при выраженном кашле.
В чём заключается ригидная фиксация пластиной?
Ригидная фиксация пластиной предполагает использование титановых или изготовленных из титанового сплава пластин, которые закрепляются винтами поперёк половин грудины, распределяя нагрузку по принципу, схожему с системами внутренней фиксации, применяемыми в ортопедической хирургии. Поскольку пластины перекрывают линию стернотомии и жёстко фиксируются винтами к кости с обеих сторон, этот подход призван снизить небольшие движения на границе костных фрагментов, которые могут возникать при проволочном закрытии, что может способствовать более стабильным условиям для сращения у надлежащим образом отобранных пациентов. Пластинчатые системы, как правило, требуют более специализированного инструментария для контурирования пластины и установки винтов по сравнению с проволочным закрытием и увеличивают материальные затраты на операцию.
Каким пациентам может быть более полезен тот или иной подход?
Хирурги нередко рассматривают ригидную фиксацию пластиной у пациентов, у которых предполагается более высокий риск осложнений со стороны грудины, — например, при остеопорозе, сахарном диабете, ожирении, длительной терапии стероидами или в анамнезе с проблемами заживления раны грудины, поскольку эти факторы связаны с более высоким сообщаемым риском расхождения краёв раны (дегисценции) или несращения. Стандартный проволочный серкляж остаётся хорошо зарекомендовавшим себя, эффективным вариантом для многих пациентов без указанных факторов риска. Итоговое решение остаётся за оперирующим хирургом, который сопоставляет качество костной ткани пациента, сопутствующие заболевания и особенности стернотомии с дополнительной сложностью и стоимостью пластинчатой системы.
Приводит ли один из методов к более быстрому заживлению?
Оба подхода направлены на одну и ту же биологическую цель — костное сращение грудины, которое обычно занимает несколько недель консолидации независимо от применённого метода фиксации. В некоторых опубликованных научных работах изучалось, связана ли ригидная фиксация с более низкой частотой осложнений со стороны грудины в отдельных группах пациентов высокого риска, однако на исходы влияет множество переменных, помимо самого метода закрытия, включая контроль инфекции, питание пациента и ограничения физической активности после операции. Ни проволочное, ни пластинчатое закрытие не гарантируют определённых сроков заживления для конкретного пациента, и подобные сравнения следует рассматривать как общие тенденции, а не как прогноз для отдельного клинического случая.
Что пациенты замечают по-разному при этих двух методах?
С точки зрения пациента внешние ощущения — болезненность в области грудной клетки, ограничения на поднятие тяжестей ввиду предосторожностей в отношении грудины, постепенное возвращение к обычной активности — как правило, схожи независимо от того, какой метод внутренней фиксации был использован. Ригидные пластины иногда пальпируются или изредка визуализируются на рентгенограмме грудной клетки как постоянная рентгенологическая находка, что пациенты могут замечать и о чём спрашивать на контрольных приёмах. Ни проволока, ни пластины обычно не требуют удаления, если не разовьётся конкретное осложнение. Дополнительную информацию об устройствах для фиксации, применяемых в кардиохирургии, можно найти на странице категории «Инструменты для кардиохирургии».
Могут ли проволока или пластины в грудине быть обнаружены сканерами службы безопасности в аэропорту?
Металлические конструкции в грудине иногда могут срабатывать на металлодетекторах при прохождении досмотра в аэропорту. Пациентам с любыми имплантированными металлическими конструкциями, как правило, рекомендуется информировать об этом сотрудников службы безопасности, и многие хирургические бригады предоставляют для этой цели документацию об имплантате.
Доступность устройства и нормативный статус зависят от страны. Пожалуйста, свяжитесь с INVAMED или вашим авторизованным местным дистрибьютором для получения актуальной нормативной информации, применимой к вашему региону.