У двух пациентов может быть диагностирована «диссекция аорты», однако в течение нескольких часов после поступления в стационар их могут направить по совершенно разным путям лечения. Причина кроется в типах диссекции аорты, а именно в том, в каком именно месте вдоль аорты произошёл разрыв внутренней стенки. Это разграничение, формализованное как Стэнфордская классификация, — одна из наиболее значимых сведений, которые лечащая команда получает на самых ранних этапах ведения диссекции, поскольку именно она напрямую определяет, что станет следующим шагом: экстренная операция, медикаментозное ведение или катетерное вмешательство.
Что такое диссекция аорты простыми словами?
Диссекция аорты возникает, когда во внутреннем слое стенки аорты образуется разрыв, позволяющий крови проникнуть внутрь и расслоить слои стенки сосуда, формируя новый канал, известный как ложный просвет, наряду с исходным, или истинным, просветом. Это состояние представляет собой сосудистую неотложную ситуацию, а классически описываемый симптом — внезапная сильная боль в груди или спине, часто описываемая как раздирающая или разрывающая по характеру. Любому, кто испытывает такую боль, следует немедленно обратиться за неотложной медицинской помощью, поскольку своевременная оценка крайне важна для определения протяжённости и локализации диссекции.
Как Стэнфордская классификация определяет тип A и тип B?
Стэнфордская классификация — это стандартная, широко применяемая в обучении система, которая делит диссекции аорты на две категории в зависимости от того, вовлечена ли восходящая аорта.
- Тип A — диссекции с вовлечением восходящей аорты, независимо от того, где расположен исходный разрыв или насколько далеко распространяется диссекция. Поскольку восходящая аорта находится в непосредственной близости от сердца, коронарного и церебрального кровообращения, диссекции типа A, как правило, расцениваются как хирургическая неотложная ситуация.
- Тип B — диссекции, ограниченные нисходящей аортой, начинающиеся дистальнее левой подключичной артерии, без вовлечения восходящего сегмента. Диссекции типа B зачастую изначально ведутся медикаментозно, хотя часть из них, классифицируемая как «осложнённая», может потребовать вмешательства или хирургического лечения.
Почему локализация разрыва меняет всю тактику ведения?
Локализация разрыва и протяжённость вовлечённого сегмента аорты определяют непосредственные риски, с которыми сталкивается пациент, а следовательно — экстренность и вид рассматриваемого лечения. Разрыв с вовлечением восходящей аорты несёт прямой риск для структур, непосредственно прилегающих к сердцу, включая коронарные артерии и аортальный клапан, а также может нарушать кровоснабжение головного мозга через ветви дуги аорты. Разрыв, ограниченный нисходящей аортой и более удалённый от этих критически важных структур, чаще допускает период медикаментозного ведения, включающего контроль артериального давления и частоты сердечных сокращений, при тщательном наблюдении за признаками осложнений, таких как мальперфузия, разрыв или устойчивая к терапии боль.
Что означает «осложнённая» применительно к диссекции типа B?
Не все диссекции типа B протекают одинаково, поэтому тактику ведения диссекции в этой группе часто описывают с помощью терминов «осложнённая» и «неосложнённая». Осложнённая диссекция типа B, как правило, подразумевает диссекцию, сопровождающуюся такими находками, как мальперфузия органа или конечности, быстрое увеличение диаметра аорты, некупируемая боль или признаки надвигающегося разрыва. Эти признаки смещают тактику ведения от исключительно медикаментозной терапии в сторону рассмотрения эндоваскулярного подхода, такого как торакальное эндоваскулярное протезирование аорты, для герметизации входного разрыва и устранения осложнения. Неосложнённая диссекция типа B, напротив, чаще ведётся с помощью длительной медикаментозной терапии в сочетании с тщательным визуализационным наблюдением — подход, более подробно описанный в рамках более широкой категории «Лечение аневризм и диссекций аорты».
Как классификация определяется на практике?
Классификация устанавливается с помощью визуализации, чаще всего КТ-ангиографии, которая позволяет лечащей команде визуализировать всю аорту и точно определить, вовлечён ли восходящий сегмент. Такая визуализация также позволяет определить протяжённость ложного просвета, вовлечение боковых ветвей и любые признаки осложнений, которые могут повлиять на экстренность лечения. Поскольку разграничение между типом A и типом B имеет столь значимые последствия для тактики лечения, точная и своевременная визуализация считается одним из наиболее критически важных ранних шагов при ведении диссекции.
Какое наблюдение требуется после медикаментозного ведения диссекции типа B?
Пациентам, которых ведут медикаментозно по поводу неосложнённой диссекции типа B, как правило, требуется структурированное долгосрочное визуализационное наблюдение для контроля ложного просвета, выявления аневризматической дегенерации поражённого сегмента аорты и обнаружения любых поздних осложнений. Такое наблюдение обычно продолжается годами, поскольку расслоённая стенка аорты может оставаться подвержена дальнейшим изменениям с течением времени. Специалист по сосудистой хирургии устанавливает конкретный график наблюдения, соответствующий каждому пациенту.
Доступность устройства и нормативный статус зависят от страны. Пожалуйста, свяжитесь с INVAMED или вашим авторизованным местным дистрибьютором для получения актуальной нормативной информации, применимой к вашему региону.