Estudos clínicos sobre tratamentos de tromboembolismo venoso: uma revisão abrangente
O Tromboembolismo Venoso (TEV), abrangendo a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP), representa um problema significativo de saúde global, contribuindo substancialmente para a morbidade e mortalidade cardiovascular [1]. Nas últimas duas décadas, avanços consideráveis remodelaram o cenário do tratamento do TEV, mas persistem desafios contínuos na otimização das estratégias terapêuticas e no equilíbrio da delicada interação entre a recorrência do TEV e os riscos hemorrágicos associados ao tratamento [1]. Esta revisão abrangente sintetiza evidências recentes de estudos clínicos, diretrizes atualizadas e inovações terapêuticas e diagnósticas emergentes, fornecendo uma visão acadêmica adequada tanto para profissionais de saúde quanto para pacientes que buscam compreender os paradigmas em evolução no tratamento do TEV.
Evolução do cenário das diretrizes sobre TEV
O fluxo contínuo de evidências de alta qualidade provenientes de ensaios clínicos levou a atualizações dinâmicas nas diretrizes internacionais de TEV, refletindo uma tendência para estratégias de manejo mais granulares e complexas [1]. Essas atualizações ressaltam a necessidade de os médicos acessarem ferramentas atualizadas de apoio à tomada de decisões.
Atualização ASH/ISTH 2024: Tratamento pediátrico de TEV
As diretrizes conjuntas de 2024 da Sociedade Americana de Hematologia (ASH) e da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) marcam uma atualização fundamental para o manejo pediátrico de TEV, impulsionada por um aumento de dez vezes nos ensaios de tratamento pediátrico de TEV [1]. Embora a incidência de TEV na população pediátrica em geral permaneça baixa, é significativamente maior em crianças hospitalizadas. Uma recomendação de mudança de prática é o endosso condicional de Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs), especificamente dabigatrana ou rivaroxabana, em vez de anticoagulantes tradicionais como heparina de baixo peso molecular (HBPM) e antagonistas da vitamina K (AVKs) para pacientes pediátricos apropriados [1]. Esta mudança eleva os DOACs a uma opção terapêutica preferida, embora as diretrizes enfatizem a necessidade de mais dados do mundo real em diversas coortes pediátricas.
Diretrizes NCCN 2024: Refinando o tratamento da trombose associada ao câncer (CAT)
Para pacientes com câncer, o TEV é uma das principais causas de mortalidade, apresentando um desafio clínico complexo devido aos riscos simultâneos de trombose e sangramento [1]. As Diretrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para doenças tromboembólicas venosas associadas ao câncer (versão 2.2024) fornecem estratégias atualizadas para esta população de alto risco. Essas diretrizes codificam o uso de DOACs como opção de tratamento primário junto com HBPM para TVP, EP, trombose venosa superficial e trombose venosa esplâncnica [1]. Recomenda-se um mínimo de três meses de anticoagulação, com continuação enquanto o câncer estiver ativo ou o paciente estiver em tratamento, reconhecendo-se o estado pró-trombótico persistente. Contra-indicações específicas, como a suspensão da anticoagulação profilática para contagens de plaquetas abaixo de 50.000/µL, também são detalhadas [1].
Atualização ESAIC 2024: Profilaxia perioperatória de TEV
A Sociedade Europeia de Anestesiologia e Cuidados Intensivos (ESAIC) atualizou suas diretrizes de profilaxia perioperatória de TEV de 2018, expandindo a cobertura para incluir cirurgia urológica, plástica e de trauma [1]. Um princípio central é a avaliação individualizada do risco de TEV, continuando a recomendar ferramentas de predição clínica como o escore de Caprini. Para pacientes de baixo risco submetidos à cirurgia acelerada, são sugeridas medidas gerais, como mobilização precoce e hidratação ideal, em vez da intervenção farmacológica de rotina. Por outro lado, para procedimentos de muito alto risco, recomenda-se profilaxia prolongada por 28 a 35 dias de pós-operatório. Também são fornecidas orientações para populações desafiadoras, incluindo pacientes obesos que necessitam de doses mais altas de HBPM e aqueles submetidos a neurocirurgia ou cirurgia cardíaca [1].
Inovações em diagnóstico de TEV: rumo à velocidade e precisão
O caminho diagnóstico para TEV está passando por uma transformação tecnológica, indo além das regras de decisão clínica e modalidades de imagem estabelecidas para incorporar avanços em biomarcadores, física de imagem e inteligência artificial. Essas inovações visam aumentar a velocidade, a precisão e a personalização do diagnóstico, ao mesmo tempo que mitigam as limitações das ferramentas atuais e reduzem testes desnecessários [1].
Além do dímero D: a busca por novos biomarcadores
Embora o teste do dímero D continue a ser crucial para descartar TEV em pacientes de baixo risco devido ao seu alto valor preditivo negativo, sua utilidade é muitas vezes limitada pela baixa especificidade em populações com idade avançada, câncer ou inflamação, levando a falsos positivos e exames de imagem desnecessários [1]. Isto estimulou a pesquisa de novos biomarcadores que reflitam com mais precisão a fisiopatologia do TEV.
Candidatos promissores incluem E-selectina e P-selectina, moléculas de adesão envolvidas na formação de trombos e inflamação, que demonstraram potencial para precisão diagnóstica comparável ao D-dímero, mas com maior especificidade [1]. No entanto, estudos recentes produziram resultados mistos relativamente à sua utilidade prognóstica, particularmente na previsão da mortalidade a curto prazo na EP sintomática aguda [1]. Mais pesquisas são necessárias, especialmente no contexto da Trombose Associada ao Câncer (TAC), onde as moléculas de selectina se mostram promissoras [1].
No CAT, o escore de Khorana é um modelo de avaliação de risco amplamente utilizado para profilaxia de TEV em pacientes com câncer iniciando quimioterapia, mas é limitado pela baixa sensibilidade e especificidade, e os níveis de dímero D são frequentemente elevados no início do estudo [1]. A pesquisa em andamento está explorando biomarcadores que refletem o estado pró-trombótico único da malignidade, incluindo a implicação de genótipos como a mutação EGFR no câncer de pulmão de células não pequenas [1]. Triagens proteômicas de alto rendimento estão identificando novos candidatos moleculares, melhorando nossa compreensão da fisiopatologia do trombo. Uma meta-análise recente identificou múltiplos biomarcadores rotineiramente disponíveis, como o fator VIII e o fibrinogênio, que podem ser integrados em modelos de risco de TEV para esta população [1]. Abordagens multiômicas, como um estudo de perfil metabolômico de 2024 que identificou uma assinatura metabólica distinta em glóbulos vermelhos de pacientes com TEV agudo, mostram desempenho diagnóstico excepcionalmente alto [1]. No entanto, muitos desses novos biomarcadores requerem testes rigorosos em grandes ensaios clínicos prospectivos de validação [1].
Imagens avançadas: TC com contagem de fótons (PCCT)
A TC com contagem de fótons (PCCT) representa uma mudança fundamental na tecnologia de imagem por TC, convertendo diretamente energias individuais de fótons de raios X em sinais elétricos [1]. Esta tecnologia supera os detectores convencionais de integração de energia, oferecendo melhor resolução espacial, redução de artefatos de feixe e visualização mais clara de detalhes anatômicos finos, como a arquitetura do parênquima pulmonar [1]. A PCCT também fornece sinal superior de iodo nos vasos, permitindo melhor discriminação da opacificação de pequenos vasos pulmonares e reduzindo artefatos de movimento. Crucialmente, a PCCT demonstrou a capacidade de alcançar reduções significativas da dose de radiação (até 50%), ao mesmo tempo que melhora a qualidade da imagem e pode reduzir os meios de contraste, beneficiando pacientes com função renal comprometida [1].Inteligência Artificial no Diagnóstico e Tratamento de TEV
A inteligência artificial (IA), especialmente o aprendizado de máquina (ML) e os algoritmos de aprendizado profundo, possuem potencial transformador para melhorar a prevenção, o diagnóstico e o tratamento do TEV [1]. A IA está sendo explorada para identificar pacientes em risco e orientar estratégias profiláticas [1]. Uma aplicação promissora reside na análise de imagens para diagnóstico, abordando limitações de dependência do operador, falsos positivos/negativos e riscos processuais associados à USC e CTPA. A análise CUS e CTA assistida por IA, incluindo algoritmos autorizados pelos EUA, como CINA-iPE, para detecção de EP incidental em CTPA, demonstrou alta especificidade e sensibilidade [1]. A IA poderia servir como um segundo leitor para radiologistas, detectando automaticamente EP e EP incidental, reduzindo assim diagnósticos perdidos ou atrasados e melhorando a precisão do diagnóstico [1].
Além da análise de imagens, a IA está sendo aproveitada para otimizar fluxos de trabalho clínicos e coordenação de cuidados. As ferramentas de IA podem sinalizar suspeitas de EP e EP incidentais, acionando alertas para equipes de resposta multidisciplinares e priorizando casos urgentes, levando a uma gestão mais oportuna. A repriorização assistida por IA pode reduzir significativamente os tempos de resposta de relatórios e os tempos médios de detecção de PE incidentais [1]. Apesar do seu amplo potencial, permanecem obstáculos significativos, incluindo a necessidade de conjuntos de dados grandes, diversos e bem anotados, abordando a variabilidade entre leitores, preocupações com a privacidade dos dados, falta de modelos de reembolso e considerações éticas [1]. Os falsos positivos também podem levar à fadiga dos alertas do radiologista, enfatizando a necessidade de otimização cuidadosa e infraestrutura de TI robusta [1]. Estudos de manejo clínico que incorporem essas tecnologias são necessários antes da adoção generalizada [1].
Avanços Terapêuticos
O cenário do tratamento para TEV passou por uma evolução significativa, com uma mudança notável em direção a terapias anticoagulantes mais convenientes e eficazes, juntamente com avanços nas abordagens intervencionistas.
Anticoagulantes orais diretos (DOACs)
O advento dos anticoagulantes orais diretos (DOACs), como rivaroxabana, apixabana, edoxabana e dabigatrana, simplificou bastante o tratamento de TEV para a maioria dos pacientes [2]. Esses agentes são geralmente recomendados em vez dos antagonistas da vitamina K (AVKs) devido à sua farmacocinética previsível, menos interações medicamentosas e sem necessidade de monitoramento de rotina da coagulação [2]. No entanto, a HBPM e os AVKs ainda mantêm um papel persistente em grupos selecionados de pacientes [2]. Após 3 a 6 meses iniciais de anticoagulação, os pacientes com grandes fatores provocadores transitórios podem interromper a terapia com segurança [2]. A decisão sobre a anticoagulação a longo prazo depende do equilíbrio entre o risco de TEV recorrente e o risco de sangramento, necessitando de uma tomada de decisão compartilhada com os pacientes [2].
Terapias Intervencionistas
Para pacientes que apresentam características de alto risco, terapias de reperfusão avançadas, incluindo trombólise e/ou abordagens intervencionistas, podem ser benéficas na redução da mortalidade precoce e da morbidade em longo prazo [2]. Essas terapias são normalmente reservadas para casos graves, como embolia pulmonar maciça, onde a remoção rápida do coágulo é crítica.
Promessa emergente de inibição do Fator XI
A inibição do fator XI mostrou-se promissora em ensaios clínicos tanto para a prevenção quanto para o tratamento de TEV [1]. Esta nova classe de anticoagulantes visa reduzir o risco trombótico com um risco de sangramento potencialmente menor em comparação com os anticoagulantes convencionais, representando uma área significativa de pesquisa e desenvolvimento em andamento [1].
Populações Especiais
O manejo do TEV em populações específicas de pacientes requer abordagens personalizadas devido a fatores de risco e considerações de tratamento únicos.
Trombose associada ao câncer (TAC)
Conforme discutido anteriormente, o CAT apresenta um desafio complexo devido ao elevado estado pró-trombótico e ao aumento do risco de sangramento em pacientes com câncer. As diretrizes da NCCN fornecem recomendações específicas, enfatizando DOACs e HBPM, e duração prolongada da anticoagulação [1].
TEV pediátrico
As diretrizes da ASH/ISTH avançaram significativamente no tratamento do TEV pediátrico, com os DOACs agora recomendados condicionalmente como opção preferida, destacando a importância de evidências específicas para a idade e de pesquisas em andamento nesta população vulnerável [1].
Desafios e direções futuras
Apesar do progresso significativo, vários desafios e áreas para pesquisas futuras permanecem no manejo do TEV. Equilibrar o risco de TEV recorrente com o risco de hemorragia continua a ser um dilema clínico central, exigindo avaliação individualizada do paciente e tomada de decisão partilhada [2]. A necessidade de mais dados do mundo real sobre novas terapias e ferramentas de diagnóstico, particularmente em diversas coortes de pacientes, é crucial para validar a sua utilidade clínica e garantir uma aplicação equitativa [1]. As considerações éticas em torno da integração da IA na prática clínica, incluindo a privacidade dos dados e possíveis preconceitos, também merecem atenção cuidadosa [1]. A pesquisa contínua de novos biomarcadores, técnicas avançadas de imagem e terapias direcionadas é a chave para refinar ainda mais a prevenção, o diagnóstico e o tratamento do TEV, melhorando, em última análise, os resultados dos pacientes.
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Referências
[1] Bedrouni, W., Bedrouni, M., & Douketis, J. (2025). Novos horizontes no tratamento do tromboembolismo venoso: uma revisão narrativa. *Journal of Clinical Medicine*, *14*(21), 7668. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12609676/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12609676/) [2] Cox, C., & Roberts, L. N. (2025). Noções básicas de diagnóstico e tratamento do tromboembolismo venoso. *Jornal de Trombose e Hemostasia*, *23*(4), 1185-1202. [https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1538783625000522](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1538783625000522)