Torakoabdominal aort anevrizmalarını onaran cerrahları endişelendiren tüm komplikasyonlar arasında omurilik yaralanması en çok korkulanlardan biridir. Omurilik, aorttan dallanan kırılgan bir kan damarı ağına bağımlıdır ve onarım sırasında bunlardan çok fazlasının kesintiye uğratılması felce yol açabilir. Bu nedenle omurilik koruması, torakoabdominal cerrahi içinde tanımlanmış bir disiplin hâline gelmiştir; bu disiplin, uzun ve karmaşık bir onarım süresince omuriliğe giden kan akışını korumayı hedefleyen cerrahi planlama, izleme ve destekleyici teknikleri bir araya getirir.
Omurilik Aort Onarımı Sırasında Neden Bu Kadar Kırılgandır?
Omurilik, kanını, çoğunlukla alt omuriliğin baskın kaynağı olan Adamkiewicz arteri dahil olmak üzere, torasik ve abdominal aorttan doğrudan dallanan bir dizi küçük segmental arterden alır. İster açık ister endovasküler olsun, torakoabdominal anevrizma onarımı sırasında bu segmental arterlerin çoğu, anevrizma izole edilirken veya değiştirilirken kaçınılmaz olarak kapatılır veya feda edilir. Eğer aynı anda çok fazlası kaybedilirse veya kritik dönemde kan basıncı düşerse, omurilik iskemik hâle gelebilir ve bu da alt ekstremitelerde kısmi veya tam felce yol açabilir. Bu risk, onarılan aort miktarıyla orantılı olarak artar; bu nedenle geniş torakoabdominal anevrizmalar, daha sınırlı aort segmentlerine kıyasla anlamlı derecede daha yüksek omurilik riski taşır.
Beyin Omurilik Sıvısı Drenajı Nedir ve Neden Kullanılır?
En yerleşik koruyucu stratejilerden biri, onarım başlamadan önce yerleştirilen bir lomber drenaj yoluyla beyin omurilik sıvısı (BOS) drenajıdır. Bu yaklaşımın mantığı, omurilik perfüzyon basıncının arteriyel kan basıncı ile omurilik kanalı içindeki BOS basıncı arasındaki farka bağlı olmasıdır; segmental arterler kesintiye uğradığında ve omurilik şişmesi BOS basıncını yükselttiğinde, BOS'un drene edilmesi, omuriliğe kan akışını sürdüren basınç gradyanının korunmasına yardımcı olabilir. Omurilik iskemisi bazen gecikmeli olarak, işlemden saatler hatta bir veya iki gün sonra ortaya çıkabildiğinden, drenler ameliyat sonrası bir süre boyunca genellikle yakından izlenir.
Aşamalı Onarım Riski Nasıl Azaltır?
Bazı merkezler, tüm torakoabdominal segmenti tek bir ameliyatta değiştirmek yerine, aortu haftalar veya aylar arayla ayrılmış iki veya daha fazla ayrı işlemde tedavi eden aşamalı bir onarım yaklaşımı kullanır. Aşamalandırmanın arkasındaki teori, omuriliğin kollateral ağının her aşamadan sonra uyum sağlamak ve kan tedarikini yeniden yönlendirmek için zamana ihtiyaç duyduğu, böylece son segment onarıldığında aynı anda daha az sayıda segmental arterin güvenilir kaynak olarak kullanıldığıdır. Bu yaklaşım, yayımlanmış cerrahi literatürde geniş kapsamlı onarımlarda omurilik yaralanma riskini azaltmanın bir yolu olarak bildirilmiştir; ancak bu yaklaşım, hastanın onarılmamış bir anevrizma segmentiyle geçen bir aralığa tahammül etmesini gerektirir ve bu, bir cerrahi ekibin dikkatle tarttığı bir değiş tokuştur.
Dal Koruyucu Cihazlar Ne Rol Oynar?
Torakoabdominal onarıma yönelik endovasküler yaklaşımlar, giderek daha fazla, basit örtme yerine dal korumasına odaklı olarak tasarlanmış cihazlar aracılığıyla visseral ve renal dallara giden akışın korunmasına ve buna bağlı olarak omurilik perfüzyonuyla ilgili kollateral dolaşımın desteklenmesine odaklanmaktadır. INVAMED'in STENA Multilayer Flow Modulator (MFM) cihazı bu dal koruyucu kavramı temsil eder ve her bir dalın ayrı ayrı kanüle edilmesini gerektirmek yerine, anevrizma kesesine giden akışı düzenlemeyi amaçlayan sıkı örgülü, çok katmanlı bir stent yapısı kullanırken cihazın gözenekli duvarı yoluyla yan dallara giden akışı sürdürür. Akış modülatörü teknolojisinin diğer endograft seçenekleriyle birlikte açıklandığı aort anevrizması ve diseksiyon onarımı kategori sayfasından daha fazla ayrıntıya ulaşılabilir.
Omurilik İşlevi Ameliyat Sırasında ve Sonrasında Nasıl İzlenir?
Motor uyarılmış potansiyeller gibi teknikler kullanan intraoperatif nöromonitorizasyon, cerrahi ekibin, örneğin kan basıncını yükseltmek veya BOS drenajını artırmak gibi müdahale için hâlâ zaman varken omurilik iskemisinin erken belirtilerini tespit etmesine olanak tanır. Ameliyat sonrasında, belirli bir süre için normalden yüksek kan basıncı hedeflerinin korunması ve anemiden kaçınılması yaygın destekleyici önlemlerdir. Torakoabdominal onarım sonrası bacaklarda ortaya çıkan herhangi bir yeni güçsüzlük veya uyuşukluk, derhal tıbbi değerlendirme gerektirir; çünkü hızlı müdahale, tedavi eden ekibe yanıt vermek için en fazla zamanı kazandırır.
Endovasküler onarım açık cerrahiyle aynı omurilik riskini taşır mı?
Aortun geniş bir segmenti dahil olduğunda her iki yaklaşım da bir dereceye kadar omurilik riski taşır; çünkü altta yatan sorun olan segmental arter tedarikinin kesintiye uğraması her iki teknik için de geçerlidir. Göreceli risk, yalnızca yaklaşıma değil, onarımın kapsamına ve bireysel hasta anatomisine bağlıdır.
Cihaz kullanılabilirliği ve mevzuat durumu ülkeye göre değişir. Bölgeniz için geçerli olan güncel düzenleme bilgileri için lütfen INVAMED veya yetkili yerel distribütörünüzle iletişime geçin.