Каковы показания к системному тромболизису при ТЭЛА?

Понимание показаний к системному тромболизису при легочной эмболии

Легочная эмболия (ЛЭ) представляет собой серьезное сердечно-сосудистое заболевание, характеризующееся закупоркой легочных артерий тромбами, обычно возникающими в результате тромбоза глубоких вен. Клиническая картина ТЭЛА весьма разнообразна: от бессимптомных случаев до опасного для жизни гемодинамического коллапса. Эффективное лечение зависит от точной стратификации риска, которая определяет терапевтические решения, включая потенциальное использование системного тромболизиса [1].

Классификация легочной эмболии

ЛЭ подразделяется на три категории в зависимости от гемодинамической стабильности пациента и риска неблагоприятных исходов:

<ул>

**Массивная (высокого риска) ТЭЛА:** определяется устойчивой гипотензией (систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст. в течение >15 минут), наличием шока или стойкой глубокой брадикардией. Пациенты этой категории имеют высокий риск ранней смертности [1, 2].

**Субмассивная (средний риск) ПЭ:** Характеризуется дисфункцией правого желудочка (ПЖП) и/или некрозом миокарда (на что указывают повышенные биомаркеры, такие как тропонин или натрийуретический пептид B-типа) при отсутствии стойкой гипотонии или шока. У этих пациентов повышен риск неблагоприятных исходов по сравнению с пациентами с ТЭЛА низкого риска [1, 2].

**ЛЭ низкого риска:** Пациенты с гемодинамической стабильностью и без признаков РПЖ или некроза миокарда [1].

Общий подход к лечению легочной эмболии

Краеугольным камнем лечения ТЭЛА при всех уровнях риска является антикоагулянтная терапия, целью которой является предотвращение дальнейшего образования тромбов и снижение риска рецидива. Начальное фармакологическое лечение часто включает внутривенное введение нефракционированного гепарина, подкожное введение низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса. После стабилизации пациентов обычно переводят на антагонисты витамина К или целевые пероральные антикоагулянты для длительного лечения [1].

Механизм системного тромболизиса

Системные тромболитики действуют путем преобразования нативного плазминогена в плазмин, фермент, который гидролизует фибрин внутри тромба, что приводит к лизису сгустка. Обычно используемые агенты включают стрептокиназу, урокиназу и альтеплазу. Новые фибрин-специфичные агенты, такие как тенектеплаза и ретеплаза, хотя и одобрены для лечения острого коронарного синдрома, также были оценены при острой ТЭЛА из-за их более длительного периода полураспада и возможности болюсного введения [1].

Показания к системному тромболизису при массивной ТЭЛА

Для пациентов с массивной ТЭЛА (высокого риска) критическим вариантом лечения является системный тромболизис. Рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) и Американской коллегии торакальных врачей (CHEST) настоятельно рекомендуют этим пациентам системный тромболизис при условии отсутствия абсолютных противопоказаний. Основной целью массивной ТЭЛА является быстрое восстановление легочного кровотока, облегчение перегрузки правого желудочка и улучшение гемодинамической стабильности, тем самым снижая смертность [1, 3].

Тромболитики наиболее эффективны при назначении в течение 48 часов после появления симптомов, хотя положительный эффект можно наблюдать и в течение 14 дней. В тех случаях, когда у пациентов с массивной ТЭЛА сохраняется гипотензия, несмотря на начальную тромболитическую терапию, или если тромболизис противопоказан, механическая тромбэктомия или хирургическая эмболэктомия могут рассматриваться как альтернативные стратегии реперфузии [1].

Роль системного тромболизиса при субмассивной ТЭЛА

Использование системного тромболизиса при субмассивной (среднего риска) ТЭЛА является более спорным и требует тщательной оценки соотношения риска и пользы. Хотя тромболизис может привести к быстрому улучшению давления в легочной артерии, дисфункции правого желудочка и общей гемодинамики, он также несет в себе значительный риск большого кровотечения, включая внутричерепное кровоизлияние [2, 4].

Рандомизированные контролируемые исследования, такие как исследование PEITHO, показали, что, хотя системный тромболизис при ТЭЛА промежуточного риска может снизить частоту гемодинамической декомпенсации, он не снижает значительно смертность от всех причин через 7 или 30 дней. Более того, в этих исследованиях постоянно сообщается о более высокой частоте крупных кровотечений в группе тромболизиса [2, 4].

Следовательно, текущие рекомендации обычно не рекомендуют рутинное использование системного тромболизиса для всех пациентов с ТЭЛА промежуточного риска. Вместо этого рекомендуется использовать высокоиндивидуализированный подход с учетом таких факторов, как возраст пациента (риск кровотечения увеличивается с возрастом, особенно старше 75 лет), профиль риска кровотечения и тяжесть дисфункции правого желудочка. В случаях клинического ухудшения у пациентов с ТЭЛА промежуточного и высокого риска рекомендуется спасательная реперфузионная терапия, которая может включать системный тромболизис, катетер-направленный тромболизис или хирургическую эмболэктомию [2].

Некоторые потенциальные стратегии снижения риска кровотечения при субмассивной ТЭЛА включают тромболизис в уменьшенных дозах или использование катетерных вмешательств, которые могут доставлять тромболитические агенты непосредственно к тромбу, потенциально уменьшая системное воздействие и связанные с ним осложнения [2].

Противопоказания к системному тромболизису

Учитывая неизбежные риски, в частности кровотечения, перед проведением системного тромболизиса крайне важно тщательно изучить противопоказания. Противопоказания обычно делятся на абсолютные и относительные:

**Абсолютные противопоказания** [1]:

<ул>

Активное неконтролируемое кровотечение.

Перенесенное внутричерепное кровоизлияние

Известное структурное внутричерепное заболевание (например, артериовенозная мальформация, опухоль)

Ишемический инсульт в течение последних трех месяцев

Недавняя операция на головном или спинном мозге.

Недавняя травма головы с переломом или черепно-мозговой травмой.

Кровоточащий диатез

**Относительные противопоказания** [1]:

<ул>

Систолическое артериальное давление > 180 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление > 100 мм рт. ст.

Недавнее кровотечение (например, желудочно-кишечное или мочеполовое).

Недавняя серьезная операция или инвазивная процедура.

Ишемический инсульт более трех месяцев назад.

Антикоагулянты при повышенном МНО

Травматичная сердечно-легочная реанимация

Перикардит или перикардиальная жидкость.

Диабетическая ретинопатия

Беременность

Возраст > 75 лет.

Низкая масса тела (< 60 кг)

Женский пол.

Афроамериканская этническая принадлежность.

Клиницистам крайне важно сопоставить эти противопоказания с потенциальными преимуществами тромболизиса в каждом конкретном случае, особенно в опасных для жизни ситуациях, когда польза может перевешивать даже относительные противопоказания [1].

Заключение

Системный тромболизис остается жизненно важным терапевтическим вариантом для пациентов с массивной легочной эмболией (высокого риска), где его преимущества в быстром восстановлении гемодинамической стабильности и снижении смертности обычно перевешивают риски. При субмассивной (среднего риска) ТЭЛА решение о проведении системного тромболизиса является более сложным и требует тщательного отбора пациентов и тщательной оценки индивидуального риска кровотечения в сравнении с потенциальными преимуществами. В меняющейся сфере лечения ТЭЛА продолжают изучаться стратегии оптимизации результатов при минимизации осложнений, включая разработку схем снижения доз и современных катетерных вмешательств. Эта информация предназначена только для академических целей и не должна рассматриваться как медицинская консультация.

Ссылки

[1] Мартин К., Соболевски К., Бриджман П. и Буцикарис Д. (2016). Системный тромболизис при легочной эмболии: обзор. *P&T: рецензируемый журнал по управлению формулярами*, *41*(12), 770–775. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5132419/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5132419/) [2] Балакришна А.М., Редди В., Белфорд П.М., Альварес М., Джабер В.А., Чжао Д.Х., и Валлабхаджосюла, С. (2022). Легочная эмболия промежуточного риска: обзор современной диагностики, стратификации риска и управления. *Medicina (Каунас, Литва)*, *58*(9), 1186. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9504600/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9504600/) [3] Рекомендации AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN по оценке и лечению острой легочной эмболии у взрослых. (2026). *Тираж*. [https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415] (https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001415) [4] Розенбаум, З. (2024). Возвращение к системному тромболизису при острой легочной эмболии. *JACC: Прогресс*, *3*(5). [https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacadv.2024.100923](https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacadv.2024.100923)