Понимание методов фиксации переломов средней части диафиза: комплексный обзор
Переломы средней части диафиза, особенно затрагивающие плечевую кость, представляют собой серьезную ортопедическую проблему. Эти повреждения могут быть результатом различных травм, приводящих к сильной боли, функциональным нарушениям и потенциальной долгосрочной инвалидности, если не принять соответствующие меры. Область средней части длинных костей имеет решающее значение из-за ее роли в рычаге и прикреплении мышц, что делает эффективную фиксацию первостепенной задачей для восстановления анатомического выравнивания и облегчения ранней мобилизации. В этой статье представлен академический обзор методов первичной фиксации, применяемых при переломах средней части диафиза, с акцентом на их принципы, преимущества и особенности. Важно отметить, что этот обзор носит исключительно информационный характер и не является медицинской консультацией.
Неоперативное управление
Хотя в этом обзоре основное внимание уделяется методам фиксации, важно признать, что не все переломы средней части диафиза требуют хирургического вмешательства. Например, многие закрытые стабильные переломы средней части диафиза плечевой кости можно успешно лечить консервативными методами, при этом процент сращений превышает 90% [1]. Эти консервативные подходы обычно включают в себя функциональную фиксацию, такую как коаптационная шина или гипсовая повязка на руку, которая позволяет контролировать движение, одновременно поддерживая заживление перелома. Решение о консервативном лечении часто зависит от таких факторов, как характер переломов, смещение, а также общее состояние здоровья и соблюдение режима лечения.
Методы хирургической фиксации
Для нестабильных, значительно смещенных, открытых переломов или переломов, связанных с нервно-сосудистыми нарушениями, предпочтительным методом действий становится хирургическая фиксация. Основными целями хирургического вмешательства являются достижение стабильной фиксации, содействие сращению костей и восстановление функции конечности. Широко используются две основные категории методов внутренней фиксации: пластины и интрамедуллярные гвозди.
Внутренняя фиксация пластинами и винтами (открытая репозиция и внутренняя фиксация – ORIF)
Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) с помощью пластин и винтов — это хорошо зарекомендовавший себя метод лечения переломов средней части диафиза, предлагающий преимущество почти анатомической репозиции и стабильной фиксации. Этот метод заключается в хирургическом обнажении места перелома, выравнивании костных фрагментов и их фиксации пластиной и винтами. Сообщается, что частота несращений и отказов оборудования, требующих пересмотра с помощью ORIF, находится в диапазоне 0-7% [2]. Кроме того, исследования показывают, что диапазон движений (ROM) в локтевом и плечевом суставе предсказуемо возвращается после фиксации пластиной, с осложнениями, часто связанными с ранее существовавшими скелетными или неврологическими травмами [2].
Подходы к наложению пластин варьируются в зависимости от локализации перелома и предпочтений хирурга. Задний доступ, использующий промежуток между латеральной и длинной головками трехглавой мышцы, обычно используется при переломах средней и дистальной трети плечевой кости [2]. При более проксимальных переломах часто предпочтителен передне-латеральный доступ с использованием промежуточных плоскостей между дельтовидной и большой грудной мышцей проксимально и между медиальными и латеральными волокнами плечевой мышцы дистально [2]. Хотя и менее распространен, также был описан медиальный подход. Соображения по поводу ORIF включают возможность ятрогенного паралича нерва (0–5%, часто преходящего) и инфекции (0–6%) [2]. В случаях ограниченного размера плечевой кости в качестве альтернативы одной пластине с крупными фрагментами можно рассматривать конструкции из двух запирающих пластинок с небольшими фрагментами, особенно с ортогональными (90°) пластинами [3].
Внутренняя фиксация с помощью интрамедуллярных имплантатов (интрамедуллярный гвоздь)
Интрамедуллярный (ИМ) гвоздь включает в себя введение специально разработанного стержня или гвоздя в костномозговой канал кости, охватывающий место перелома. Этот метод приобрел значительную популярность благодаря своей минимально инвазивной природе и биомеханическим преимуществам. IM-гвозди действуют как устройства распределения нагрузки, находясь ближе к нормальной механической оси кости, что подвергает их меньшим изгибающим силам и снижает риск усталостного разрушения по сравнению с пластинами [1]. Кроме того, имплантация гвоздей часто требует меньшего рассечения мягких тканей и связана с меньшей вероятностью защиты от стресса - явления, при котором кость вокруг имплантата становится слабее из-за уменьшения нагрузки [1].
Исторически сложилось так, что IM-фиксация была связана с более высоким уровнем несращения, чем ORIF. Однако достижения в дизайне имплантатов и хирургических методах, особенно с блокируемыми интрамедуллярными стержнями, значительно улучшили результаты, достигнув показателей успеха, сопоставимых с другими методами [1]. Исследования показали, что частота несращений составляет примерно 6%, уровень инфекции - 2%, а паралич лучевого нерва - примерно в 3% случаев при современном внутримедицинском гвоздеобразовании [1]. IM-гвозди можно вводить либо антеградно (от плеча), либо ретроградно (от локтя), причем выбор зависит от характеристик перелома и опыта хирурга. Хотя некоторые исследования отмечают более высокую частоту жалоб на плечевые суставы при антеградном вбивании гвоздей, новые конструкции ногтей призваны смягчить эту проблему [1].
Сравнение методов
И ORIF, и IM-гвозди являются эффективными хирургическими вариантами переломов средней части диафиза, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Систематический обзор и метаанализ, сравнивающий внутримышечные гвозди с фиксацией пластиной при переломах диафиза плечевой кости, показал, что, хотя фиксация пластиной была связана со значительно более коротким временем сращения, не было существенных различий в частоте несращения или задержки сращения, а также в частоте послеоперационных инфекций [4]. Однако использование пластин было связано со значительно более высокой частотой паралича лучевого нерва [4]. Выбор между этими методами часто зависит от конкретного характера перелома, особенностей пациента и опыта хирурга.
Заключение
Лечение переломов средней части диафиза требует глубокого понимания доступных методов фиксации. Как открытая репозиция, так и внутренняя фиксация с помощью пластин и винтов, а также интрамедуллярные стержни предлагают надежные решения для достижения стабильности перелома и ускорения заживления. Выбор наиболее подходящей техники является сложным решением, требующим тщательного рассмотрения характеристик перелома, сопутствующих травм, сопутствующих заболеваний пациента и функциональных требований. В конечном счете, индивидуальные планы лечения, основанные на современных данных и клиническом опыте, имеют важное значение для оптимизации результатов лечения пациентов. Эта информация предназначена только для образовательных целей и не должна использоваться вместо профессиональной медицинской консультации.
Ссылки
[1] Медскейп. Лечение и лечение переломов средней части плечевой кости. [https://emedicine.medscape.com/article/1239985-treatment](https://emedicine.medscape.com/article/1239985-treatment) [2] Medscape. Лечение и лечение переломов средней части плечевой кости. [https://emedicine.medscape.com/article/1239985-treatment#d10](https://emedicine.medscape.com/article/1239985-treatment#d10) [3] Космопулос В. и Нана А.Д. (2010). Конструкция двойной блокирующей пластины с мелкими фрагментами при переломах диафиза плечевой кости: ортогональная или расположенная рядом пластина. *Журнал ортопедической травмы*, 24(10), 634-639. (Цитируется по Medscape [2]) [4] Амер К. и др. (2019). Интрамедуллярный стержень в сравнении с фиксацией пластиной при переломах диафиза плечевой кости: систематический обзор и метаанализ. *Журнал ортопедической хирургии и исследований*, 14(1), 387. (Цитируется по Medscape [1])