Неконтролируемое интраоперационное кровотечение — одна из старейших проблем хирургии, и хирургические гемостатические средства остаются одним из основных инструментов для его устранения, когда прямого давления, швов или электрокоагуляции самих по себе недостаточно. Эти средства охватывают широкий спектр химических составов и механизмов действия — от рассасывающихся материалов, создающих физический каркас для формирования сгустка, до герметиков, воспроизводящих финальные этапы собственного каскада свёртывания организма. Поскольку ни одно средство не подходит для любого сценария кровотечения, большинство операционных хранят на складе сразу несколько категорий, а хирурги выбирают между ними в зависимости от вовлечённой ткани, интенсивности кровотечения и особенностей операционного поля.
Это руководство рассматривает основные категории хирургических гемостатических средств, применяемых в общей практике, то, как принято понимать их механизм действия, и те соображения, которые обычно определяют выбор продукта во время операции.
Что считается хирургическим гемостатическим средством?
В широком смысле гемостатические средства — это материалы, наносимые непосредственно на кровоточащую поверхность, чтобы помочь организму сформировать стабильный сгусток быстрее или надёжнее, чем это происходило бы без вмешательства. Они отличаются от системных препаратов, влияющих на свёртывание крови во всём организме; вместо этого они действуют локально, в месте повреждения ткани. К распространённым категориям относятся:
- Рассасывающиеся материалы, такие как окисленная регенерированная целлюлоза, создающая матрицу, поддерживающую агрегацию тромбоцитов
- Текучие («флоуабл») гемостатические матрицы, которым можно придать форму для заполнения неровных раневых поверхностей
- Фибриновые герметики, объединяющие два компонента для воспроизведения финального этапа свёртывания
- Препараты местного тромбина
- Костный воск, применяемый специально на срезах костной ткани
- Цианоакрилатные тканевые клеи, полимеризующиеся при контакте с влагой тканей и способствующие поддержанию гемостаза и закрытия в подходящих ранах
Каждая категория обладает собственным профилем рассасывания, способом применения и типичными областями использования, поэтому хирургические бригады обучены распознавать, какие ситуации требуют того или иного средства.
Как хирурги решают, какое гемостатическое средство использовать?
Выбор, как правило, зависит от нескольких факторов, действующих совместно, а не от какого-то одного правила. Важен тип ткани: кость, паренхима печени и сосудистые анастомозы ведут себя по-разному и обычно требуют разных классов средств. Также имеют значение интенсивность и объём кровотечения, поскольку диффузное подтекание с раневой поверхности требует иного подхода, чем локальная точка кровотечения. К другим часто учитываемым факторам относятся то, является ли поверхность неровной (в пользу текучей матрицы), необходимо ли быстрое запечатывание в сочетании с сопоставлением краёв ткани (в пользу тканевого клея), а также то, останется ли материал в организме длительное время или должен рассосаться в течение определённого периода.
В конечном счёте это решение остаётся за оперирующим хирургом, который оценивает клиническую картину в реальном времени. Ни одно гемостатическое средство не заменяет тщательную хирургическую технику, и перед применением любого продукта следует ознакомиться с маркировкой производителя.
Какое место занимают тканевые клеи в арсенале гемостаза?
Тканевые клеи на основе цианоакрилата занимают несколько особое место по сравнению с рассасывающимися губками или матрицами. Вместо того чтобы просто поддерживать формирование сгустка, клей, подобный Texten, описывается производителем как быстродействующий цианоакрилатный клей, предназначенный для закрытия ран, соединения тканей во время операции, гемостаза и герметизации тканей. Согласно информации, предоставленной производителем, полимеризация начинается примерно через 1–2 секунды после нанесения на ткань и завершается приблизительно через 5 секунд, образуя эластичное соединение. В материалах производителя эта категория продуктов описывается как подходящая для операций, при которых существует вероятность кровотечения или подтекания, — эта общая формулировка должна проверяться по инструкции по применению (IFU) конкретного продукта применительно к каждому отдельному случаю.
Используются ли гемостатические средства одинаково во всех хирургических специальностях?
Как правило, нет. Кардиохирургические, гепатобилиарные, ортопедические и общехирургические бригады, как правило, тяготеют к определённым категориям в зависимости от тканей, с которыми они сталкиваются чаще всего. Бригада, выполняющая резекцию печени, может полагаться на текучие матрицы для обширной раневой поверхности паренхимы, тогда как ортопедическая бригада может обратиться к костному воску на срезе грудины или длинной кости. Эти закономерности не являются жёсткими правилами, и многие центры держат в запасе сразу несколько категорий средств именно для того, чтобы хирург мог подобрать средство под конкретный характер кровотечения.
Какова основная цель хирургического гемостатического средства?
Хирургические гемостатические средства применяются локально во время процедуры, чтобы способствовать собственному процессу свёртывания крови организма в месте кровотечения. Как правило, они используются как дополнение к стандартным хирургическим методам, таким как давление, лигирование или коагуляция, а не как их замена.
Все ли гемостатические средства рассасывающиеся?
Нет. Некоторые категории, такие как окисленная регенерированная целлюлоза и текучие матрицы на основе желатина, разработаны как рассасывающиеся со временем, тогда как другие, например определённые тканевые клеи, предназначены для сохранения функции соединения на протяжении заживления. Характеристики рассасывания различаются в зависимости от продукта и должны уточняться в инструкции по применению (IFU) производителя.
Может ли гемостатическое средство полностью заменить швы?
Как правило, нет. В отдельных, подходящих ранах клеи на основе цианоакрилата могут поддерживать закрытие без наложения швов, однако пригодность зависит от локализации раны, натяжения тканей и глубины. Квалифицированный хирург определяет, целесообразно ли применение клея, швов или их комбинации для конкретной раны.
Портфель решений для гемостаза и герметизации тканей INVAMED охватывает несколько из перечисленных выше категорий, отражая реальность того, что большинству хирургических бригад необходим доступ более чем к одному типу средств.
Доступность устройства и нормативный статус зависят от страны. Пожалуйста, свяжитесь с INVAMED или вашим авторизованным местным дистрибьютором для получения актуальной нормативной информации, применимой к вашему региону.