Стратификация риска при лечении острой легочной эмболии
Острая легочная эмболия (ЛЭ) представляет собой серьезное сердечно-сосудистое заболевание, характеризующееся высокой степенью клинической вариабельности и широким спектром исходов. Эффективное управление зависит от точной стратификации риска, которая определяет терапевтические решения и оптимизирует уход за пациентами. В этом научном обзоре рассматриваются современные подходы к стратификации риска при острой ТЭЛА, подчеркиваются ключевые клинические инструменты и их роль в выявлении пациентов с высоким риском развития нежелательных явлений.
Необходимость стратификации рисков
Стратификация риска при острой ТЭЛА имеет решающее значение по нескольким причинам. Во-первых, это позволяет выявить пациентов с гемодинамической нестабильностью или с высоким риском клинического ухудшения, требующего агрессивных вмешательств. Во-вторых, это помогает выявить пациентов с низким уровнем риска, которые могут быть кандидатами на амбулаторное лечение или досрочную выписку, тем самым снижая затраты на здравоохранение и использование ресурсов. Наконец, это влияет на выбор подходящей антитромботической терапии и необходимую интенсивность мониторинга [1].
Оценка клинического риска: руководство для первоначальной оценки
Для оценки риска краткосрочной смертности у пациентов с острой ТЭЛА было разработано несколько проверенных правил клинического прогнозирования. Среди наиболее широко используемых — индекс тяжести легочной эмболии (PESI) и его упрощенная версия (sPESI).
Индекс тяжести легочной эмболии (PESI)
Шкала PESI — это комплексный инструмент, включающий 11 клинических переменных для прогнозирования 30-дневной смертности у пациентов с острой ТЭЛА. Эти переменные включают возраст, пол, рак в анамнезе, хроническую сердечную недостаточность, хроническое заболевание легких, частоту пульса, систолическое артериальное давление, частоту дыхания, температуру, психическое состояние и насыщение артериальной крови кислородом. Пациенты подразделяются на пять классов (IV) от очень низкого до очень высокого риска с соответствующими показателями смертности [2, 3].
Упрощенный индекс тяжести легочной эмболии (sPESI)
Признавая сложность исходного PESI, sPESI был разработан как более практичная альтернатива. Он включает шесть переменных: возраст ≥80 лет, рак в анамнезе, хроническое сердечно-легочное заболевание, частота сердечных сокращений ≥110 ударов в минуту, систолическое артериальное давление <100 мм рт. ст. и сатурация артериальной крови кислородом <90%. Оценка 0 указывает на пациентов с низким риском, а оценка ≥1 указывает на повышенный риск неблагоприятных исходов [4, 5]. SPESI продемонстрировал сопоставимую прогностическую точность с полным PESI, что делает его ценным инструментом для быстрой оценки риска в чрезвычайных ситуациях.
Критерии гестии: содействие амбулаторному лечению
Для пациентов с низким уровнем риска по клиническим показателям критерии Hestia обеспечивают надежную основу для выявления тех, кто подходит для амбулаторного лечения. Эти критерии оценивают отсутствие специфических неблагоприятных прогностических факторов, таких как гемодинамическая нестабильность, тяжелая гипоксемия, активное кровотечение, тяжелая почечная недостаточность и социальные противопоказания к домашнему лечению. Пациентов, соответствующих всем критериям Hestia, часто можно безопасно лечить за пределами больницы, что снижает нагрузку на стационарные ресурсы [6, 7].
Биомаркеры и визуализация: уточнение оценки рисков
Помимо клинических показателей, биомаркеры и методы визуализации играют решающую роль в уточнении стратификации риска. Повышенные уровни сердечных тропонинов и натрийуретических пептидов B-типа (BNP) или N-концевого про-BNP (NT-proBNP) указывают на повреждение миокарда и дисфункцию правого желудочка соответственно и связаны с повышенным риском неблагоприятных исходов [1].
Эхокардиография и компьютерная томография-ангиография легких (КТПА) необходимы для оценки функции и морфологии правого желудочка (ПЖ). Дисфункция ПЖ, о чем свидетельствует дилатация ПЖ, гипокинез или увеличение соотношения ПЖ/ЛЖ при визуализации, является сильным предиктором неблагоприятных исходов и часто требует более тщательного наблюдения и более агрессивных стратегий лечения [1, 8].
Заключение
Стратификация риска является незаменимым компонентом лечения острой ТЭЛА. Интегрируя инструменты клинической оценки, такие как PESI и sPESI, с биомаркерами и результатами визуализации, врачи могут точно идентифицировать пациентов с различными уровнями риска. Этот комплексный подход облегчает разработку персонализированных стратегий лечения, оптимизирует распределение ресурсов и в конечном итоге улучшает результаты лечения пациентов. Необходимо помнить, что эта информация предназначена для академических целей и не является медицинской консультацией.
Ссылки
[1] Рекомендации AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN 2026 г. по оценке и лечению острой легочной эмболии у взрослых: отчет Объединенного комитета Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации по рекомендациям по клинической практике. *ДЖАКК*. 2026. [https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.11.005](https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2025.11.005) [2] Индекс тяжести легочной эмболии (PESI). *MDCalc*. [https://www.mdcalc.com/calc/1304/pulmonary-embolism-severity-index-pesi](https://www.mdcalc.com/calc/1304/pulmonary-embolism-severity-index-pesi) [3] Индекс тяжести легочной эмболии (PESI). *Справочник Medscape*. [https://reference.medscape.com/calculator/86/pulmonary-embolism-severity-index-pesi](https://reference.medscape.com/calculator/86/pulmonary-embolism-severity-index-pesi) [4] sPESI (упрощенный индекс тяжести легочной эмболии). *QxMD*. [https://qxmd.com/calculate/calculator_777/spesi-simplified-pulmonary-embolism-severity-index](https://qxmd.com/calculate/calculator_777/spesi-simplified-pulmonary-embolism-severity-index) [5] Упрощение индекса тяжести легочной эмболии для риска Стратификация больных с острой легочной эмболией. *JAMA Внутренняя медицина*. 2010. [https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/775646](https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/775646) [6] Критерии гестии для амбулаторного лечения легочной эмболии. *MDCalc*. [https://www.mdcalc.com/calc/3918/hestia-criteria-outpatient-pulmonary-embolism-treatment](https://www.mdcalc.com/calc/3918/hestia-criteria-outphysical-pulmonary-embolism-treatment) [7] Критерии Гестии позволяют безопасно отбирать пациентов с тромбоэмболией легочной артерии для амбулаторного лечения. *НаукаПрямой*. 2013. [https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1538783622137086](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1538783622137086) [8] Стратификация риска при острой легочной эмболии: половина пути.... *АнналыАТС*. [https://www.atsjournals.org/doi/10.1513/AnnalsATS.202005-461RL](https://www.atsjournals.org/doi/10.1513/AnnalsATS.202005-461RL)