Стратификация риска тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) является основополагающим этапом при определении тактики ведения пациента в острый период, поскольку интенсивность лечения варьирует от изолированной антикоагулянтной терапии до продвинутой катетер-ориентированной или системной реперфузионной терапии. Данный обзор обобщает общие концепции, используемые клиницистами для категоризации тяжести ТЭЛА, и предназначен в качестве образовательного обзора, а не клинического протокола.
Почему важна стратификация риска
Не все случаи тромбоэмболии лёгочной артерии несут одинаковый непосредственный риск. Небольшая периферическая ТЭЛА у гемодинамически стабильного пациента требует иной интенсивности ведения, чем крупная центральная ТЭЛА, вызывающая перегрузку правого желудочка или гемодинамическую нестабильность. Системы стратификации риска помогают клиницистам классифицировать пациентов для принятия решений в отношении уровня мониторинга, выбора между изолированной антикоагулянтной терапией и продвинутой терапией, а также маршрутов эскалации.
Каковы общие категории тяжести ТЭЛА?
Клинические системы обычно описывают тяжесть ТЭЛА в виде спектра, как правило организованного вокруг гемодинамического статуса и признаков перегрузки правого желудочка (ПЖ):
- ТЭЛА низкого риска (немассивная) — гемодинамически стабильное течение без признаков дисфункции ПЖ по данным биомаркеров или визуализации
- Субмассивная ТЭЛА (промежуточного риска) — гемодинамически стабильное течение, но с признаками перегрузки ПЖ по данным эхокардиографии или КТ, повышением уровня кардиальных биомаркеров (таких как тропонин или мозговой натрийуретический пептид (BNP)), либо и тем, и другим
- Массивная ТЭЛА (высокого риска) — сопровождается стойкой гипотензией, кардиогенным шоком или остановкой сердца, обусловленными ТЭЛА
Данная категоризация представляет собой широко используемую концептуальную систему, на которую ссылаются в литературе по ТЭЛА и клинических рекомендациях; точные критерии и терминология могут различаться между отдельными руководствами и медицинскими учреждениями.
Какие факторы обычно учитываются при оценке риска?
При оценке тяжести ТЭЛА клиницисты, как правило, опираются на сочетание следующих факторов:
- Гемодинамические параметры — артериальное давление, частота сердечных сокращений и признаки шока
- Функция правого желудочка — оценивается посредством эхокардиографии или признаков на КТ, таких как соотношение ПЖ/ЛЖ
- Кардиальные биомаркеры — тропонин и натрийуретические пептиды (например, BNP/NT-proBNP) как показатели перегрузки сердца
- Клинические прогностические шкалы — валидированные инструменты, такие как индекс тяжести тромбоэмболии лёгочной артерии (PESI) или упрощённый PESI, учитывающие такие факторы, как возраст, сопутствующие заболевания и жизненные показатели, для оценки риска краткосрочной летальности
- Объём и локализация тромботических масс по данным визуализации, в частности центральное либо периферическое поражение
Как категория риска в целом определяет тактику ведения?
Стратификация риска в широком смысле определяет, но сама по себе не диктует, интенсивность вмешательства, рассматриваемого лечащей командой:
- ТЭЛА низкого риска часто ведётся посредством изолированной антикоагулянтной терапии, и отдельные пациенты могут быть подходящими кандидатами для амбулаторного ведения согласно институциональным протоколам
- Тактика при субмассивной ТЭЛА более вариабельна и часто предполагает более пристальный мониторинг, при этом отдельные пациенты рассматриваются для продвинутой терапии, такой как катетер-направленные подходы, на основании индивидуализированной оценки соотношения риска и пользы
- Массивная ТЭЛА, как правило, служит поводом для эскалации до продвинутых реперфузионных стратегий, включая системный тромболизис, катетер-ориентированную тромбэктомию или тромболизис, либо механическую циркуляторную поддержку, в зависимости от клинической ситуации и возможностей медицинского учреждения
Некоторые медицинские учреждения используют модель мультидисциплинарной команды реагирования на тромбоэмболию лёгочной артерии (PERT) для оперативной оценки случаев ТЭЛА промежуточного и высокого риска и координации надлежащей тактики ведения.
Примечание об объёме статьи
Данная статья обобщает общие концепции стратификации риска в образовательных целях и не является клиническим руководством или протоколом лечения. Конкретные решения о тактике ведения должны основываться на действующих институциональных протоколах и опубликованных клинических практических рекомендациях, а также должны быть индивидуализированы лечащей клинической командой применительно к конкретному пациенту.
Часто задаваемые вопросы
Для чего используется индекс PESI?
Индекс тяжести тромбоэмболии лёгочной артерии (PESI) и его упрощённая версия представляют собой валидированные клинические прогностические инструменты, оценивающие риск краткосрочной летальности у пациентов с ТЭЛА с учётом таких факторов, как возраст, сопутствующие заболевания и жизненные показатели, что помогает обосновывать решения о сортировке пациентов и интенсивности лечения.
Является ли субмассивная ТЭЛА тем же самым, что и ТЭЛА промежуточного риска?
Данные термины, как правило, используются как взаимозаменяемые в большей части литературы по ТЭЛА для описания гемодинамически стабильных пациентов с признаками перегрузки ПЖ или повышением биомаркеров, хотя точная терминология может различаться в зависимости от источника клинических рекомендаций.
Почему одним пациентам с ТЭЛА промежуточного риска назначается продвинутая терапия, а другим — нет?
Тактика ведения в рамках категории субмассивной ТЭЛА/ТЭЛА промежуточного риска индивидуализирована и учитывает такие факторы, как степень перегрузки ПЖ, риск кровотечения, клиническую динамику и ресурсы медицинского учреждения. Это область, в которой требуется постоянное клиническое суждение, а не единообразный протокол.
Связанные ресурсы INVAMED
- Ведение пациентов с тромбоэмболией лёгочной артерии — портфель устройств INVAMED, связанных с ТЭЛА
- Тромбоз глубоких вен (ТГВ) — сопутствующие устройства для лечения венозной тромбоэмболии
- Связаться с INVAMED — запросить дополнительную информацию
Медицинский отказ от ответственности: Данная статья предназначена исключительно для общих информационных и образовательных целей и не является медицинской консультацией, диагнозом или рекомендацией по лечению. Она не заменяет консультацию квалифицированного медицинского специалиста. Показания, доступность и регуляторный статус продукции различаются в зависимости от страны. Всегда обращайтесь к официальной инструкции по применению (IFU) и консультируйтесь с лицензированным врачом для получения рекомендаций, соответствующих вашей ситуации. Изделия INVAMED предназначены для использования обученными медицинскими специалистами.