Злокачественная гипертермия: понимание критического осложнения анестезии

Злокачественная гипертермия: понимание критического осложнения анестезии

**Злокачественная гипертермия (ЗГ)** — редкое наследственное фармакогенетическое заболевание скелетных мышц, проявляющееся тяжелой гиперметаболической реакцией на некоторые летучие анестетики и деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин [1, 2]. Несмотря на то, что это заболевание встречается редко, его быстрое начало и потенциально фатальные исходы подчеркивают исключительную важность понимания его патофизиологии, клинической картины, диагностики и лечения для всех медицинских работников, участвующих в периоперационном уходе. Целью этой статьи является предоставление академического обзора ЗГ с акцентом на его научную основу и клиническое значение без предоставления медицинских рекомендаций.

Патофизиология: молекулярная основа ЗГ

По своей сути ЗГ представляет собой нарушение регуляции кальция в клетках скелетных мышц. Первичный генетический дефект, связанный с предрасположенностью к ЗГ, обычно обнаруживается в гене *RYR1*, который кодирует рианодиновый рецептор типа 1 (RyR1) [3]. Этот рецептор представляет собой канал высвобождения кальция, расположенный в саркоплазматическом ретикулуме (СР) скелетных мышц. У восприимчивых лиц воздействие пусковых агентов, таких как галотан, изофлюран, севофлюран, десфлюран и сукцинилхолин, приводит к неконтролируемому оттоку кальция из СР в миоплазму [1, 4].

Это устойчивое повышение внутриклеточного кальция активирует каскад метаболических процессов, включая усиление гидролиза аденозинтрифосфата (АТФ), ускорение гликолиза и усиление окислительного фосфорилирования. Следствием этого является глубокое гиперметаболическое состояние, характеризующееся чрезмерным выделением тепла, повышенным потреблением кислорода и быстрым истощением АТФ. Кризис клеточной энергии в конечном итоге приводит к повреждению мышечных клеток и системным осложнениям [5].

Клинические проявления: распознавание признаков

Клиническая картина ЗГ может быть внезапной и драматичной, часто возникающей вскоре после воздействия провоцирующих агентов, но также может быть и отсроченной. Раннее распознавание имеет первостепенное значение для успешного вмешательства. Ключевые признаки и симптомы включают в себя:

<ул>

**Увеличение содержания углекислого газа в конце выдоха (ETCO2):** Часто это самый ранний и наиболее чувствительный индикатор, отражающий усиление клеточного метаболизма и выработку CO2 [1, 6]. Это происходит несмотря на достаточную вентиляцию.

**Тахикардия и аритмии.** Частота сердечных сокращений значительно увеличивается, а из-за гиперметаболизма и электролитного дисбаланса могут развиться различные сердечные аритмии.

**Мышечная ригидность.** Обобщенная мышечная ригидность, особенно спазм жевательных мышц (тризм), может быть ранним признаком. Это прямой результат длительного мышечного сокращения из-за неконтролируемого высвобождения кальция [2].

**Быстрое повышение температуры тела.** Отличительная черта ЗГ: внутренняя температура тела может повышаться на 1–2°C каждые 5 минут, достигая опасно высокого уровня (например, >40°C) [1].

**Ацидоз:** Как респираторный, так и метаболический ацидоз развивается из-за увеличения выработки CO2 и накопления молочной кислоты в результате анаэробного метаболизма.

**Рабдомиолиз.** Распад мышц приводит к выбросу внутриклеточного содержимого, включая миоглобин и креатинкиназу (КК), в кровоток. Это может проявляться в виде темной мочи цвета колы (миоглобинурия) и может привести к острому повреждению почек [5].

**Гиперкалиемия.** Высвобождение калия из поврежденных мышечных клеток может вызвать опасную для жизни гиперкалиемию, что еще больше способствует развитию сердечных аритмий.

Диагностика злокачественной гипертермии

Диагноз острого криза ЗГ в первую очередь ставится на основании клинических данных, основанных на совокупности признаков и симптомов, наблюдаемых во время или после анестезии. **Шкала клинической оценки злокачественной гипертермии** часто используется для оценки вероятности ЗГ на основании клинических особенностей [7].

Для окончательной диагностики восприимчивости к ЗГ доступны два специализированных теста:

<р>1. **Тест на контрактуру с кофеином и галотаном (CHCT):** Этот диагностический тест *in vitro*, считающийся золотым стандартом, включает в себя воздействие кофеина и галотана на свежий образец биопсии мышц. Аномальная реакция контрактуры указывает на предрасположенность к ЗГ [8]. 2. **Генетическое тестирование.** Анализ ДНК на наличие мутаций в генах, связанных с ЗГ, в первую очередь *RYR1*, может подтвердить восприимчивость. Несмотря на высокую специфичность, отрицательный генетический тест не исключает полностью восприимчивость к ЗГ из-за генетической гетерогенности заболевания [3].

Ведение и лечение: быстрый ответ

Быстрое и агрессивное управление имеет решающее значение для улучшения результатов кризиса ЗГ. Краеугольным камнем лечения является немедленное введение **дантролена натрия**, релаксанта скелетных мышц, который действует путем ингибирования высвобождения кальция из саркоплазматического ретикулума [9].

Протокол управления обычно включает в себя:

<р>1. **Прекращение приема провоцирующих агентов:** Немедленно прекратите прием всех летучих анестетиков и сукцинилхолина. Гипервентиляция пациента 100% кислородом с высокой скоростью потока. 2. **Введение дантролена:** Быстрое внутривенное введение дантролена натрия (начально 2,5 мг/кг, повторяется по мере необходимости до исчезновения симптомов). 3. **Меры по охлаждению:** Агрессивное охлаждение необходимо для противодействия гипертермии. Сюда входит внутривенное введение холодного физиологического раствора, поверхностное охлаждение пакетами со льдом и промывание желудка или мочевого пузыря холодными жидкостями. 4. **Лечение осложнений.** Устраняйте ацидоз с помощью бикарбоната натрия, гиперкалиемию с помощью глюкозы и инсулина и аритмии в соответствии с рекомендациями по расширенной сердечной поддержке жизни (ACLS). Контролируйте диурез и назначайте диуретики, чтобы предотвратить почечную недостаточность из-за рабдомиолиза. 5. **Посткризисное ведение:** Пациенты требуют интенсивного наблюдения в течение как минимум 24–48 часов из-за риска обострения (рецидива симптомов ЗГ) [1, 9].

Профилактика и готовность

Профилактика ЗГ у восприимчивых лиц зависит от тщательной предоперационной оценки и тщательного планирования анестезии. Крайне важно тщательно собрать семейный анамнез побочных реакций на анестетики. Для известных пациентов с чувствительностью к ЗГ необходимо использовать не вызывающие триггерные методы анестезии (например, тотальную внутривенную анестезию), а наркозный аппарат должен быть подготовлен к обеспечению безопасности ЗГ (например, промывание кислородом с высокой скоростью потока для удаления остаточных летучих анестетиков) [10].

Медицинские учреждения должны иметь легкодоступную **тележку MH** с дантроленом, охлаждающим оборудованием и другими необходимыми лекарствами. Регулярные тренировки и постоянное обучение периоперационного персонала жизненно важны для обеспечения быстрого и скоординированного реагирования на кризис ЗГ.

Заключение

Злокачественная гипертермия остается серьезной, хотя и редкой, угрозой при анестезии. Его сложная патофизиология, характеризующаяся неконтролируемым высвобождением кальция и гиперметаболическим состоянием, приводит к отчетливому и опасному для жизни клиническому синдрому. Раннее выявление таких признаков, как повышение ETCO2, тахикардия и мышечная ригидность, в сочетании с немедленным назначением дантролена и поддерживающими мерами имеет решающее значение для выживания пациента. Постоянная бдительность, тщательный предоперационный скрининг и надежная институциональная подготовка необходимы для снижения рисков, связанных с этим грозным заболеванием.

Ссылки

[1] Клиника Мэйо. (без даты). *Злокачественная гипертермия - Симптомы и причины*. Получено из [https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/malignant-hyperthermia/symptoms-causes/syc-20353750](https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/malignant-hyperthermia/symptoms-causes/syc-20353750) [2] Кливлендская клиника. (2022, 25 апреля). *Злокачественная гипертермия: что это такое, симптомы и лечение*. Получено с сайта [https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17945-malignant-hyperthermia](https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17945-malignant-hyperthermia) [3] StatPearls. (2023, 17 августа). *Злокачественная гипертермия — StatPearls — Книжная полка NCBI*. Получено с сайта [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430828/](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430828/) [4] Ryanodex. (без даты). *Что такое злокачественная гипертермия (ЗГ)?*. Получено с сайта [https://www.ryanodex.com/about-mh/](https://www.ryanodex.com/about-mh/) [5] ScienceDirect. (без даты). *Злокачественная гипертермия: убийца, если ее игнорировать*. Получено из [https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1089947221003531](https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1089947221003531) [6] Американской ассоциации медсестер интенсивной терапии. (2024, 28 мая). * «Здесь становится жарко»: дискуссия о злокачественной гипертермии *. Получено из [https://www.aacn.org/blog/its-getting-hot-in-here-a-discussion-on-malignant-hyperthermia](https://www.aacn.org/blog/its-getting-hot-in-here-a-discussion-on-malignant-hyperthermia) [7] Руководства Merck. (без даты). *Злокачественная гипертермия – травмы и отравления*. Получено с сайта [https://www.merckmanuals.com/home/injuries-and-poisoning/heat-disorders/malignant-hyperthermia](https://www.merckmanuals.com/home/injuries-and-poisoning/heat-disorders/malignant-hyperthermia) [8] NORD. (2013, 27 июня). *Злокачественная гипертермия - симптомы, причины, лечение*. Получено с сайта [https://rarediseases.org/rare-diseases/malignant-hyperthermia/](https://rarediseases.org/rare-diseases/malignant-hyperthermia/) [9] MedlinePlus. (2025, 19 мая). *Злокачественная гипертермия: Медицинская энциклопедия MedlinePlus*. Получено с сайта [https://medlineplus.gov/ency/article/001315.htm](https://medlineplus.gov/ency/article/001315.htm) [10] Atrium Health Wake Forest Baptist. (без даты). *Злокачественная гипертермия*. Получено с сайта [https://www.wakehealth.edu/condition/m/malignant-hyperthermia](https://www.wakehealth.edu/condition/m/malignant-hyperthermia)