Доказательные рекомендации по лечению ишемической болезни сердца и сердечных вмешательств

Доказательные рекомендации по лечению ишемической болезни сердца и сердечных вмешательств

**Отказ от ответственности:** Эта статья предназначена только для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником для диагностики и лечения любого заболевания.

И. Введение

В динамичном мире современной медицины научно обоснованные рекомендации служат краеугольным камнем для обеспечения оптимального ухода за пациентами, особенно в таких сложных и важных областях, как сердечно-сосудистое здоровье. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), широко распространенное и серьезное заболевание, требует строгого, основанного на данных подхода к ее диагностике, ведению и лечению. Целью этого сообщения в блоге является предоставление всестороннего обзора научно обоснованных рекомендаций по лечению ИБС и сердечных вмешательств, ориентированных как на пациентов, стремящихся понять свое состояние, так и на медицинских работников, стремящихся к самым высоким стандартам практики. Мы углубимся в основополагающие принципы, ключевые терапевтические стратегии и последние достижения, которые определяют современную сердечно-сосудистую помощь.

II. Понимание ишемической болезни сердца (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца — это состояние, характеризующееся сужением или закупоркой коронарных артерий, снабжающих кровью сердечную мышцу. Это сужение в первую очередь вызвано атеросклерозом — процессом, при котором внутри артерий накапливаются бляшки (состоящие из холестерина, жировых веществ, продуктов клеточных отходов, кальция и фибрина). Со временем эти бляшки могут затвердеть и сузить артерии, ограничивая приток богатой кислородом крови к сердцу. Это может привести к таким симптомам, как стенокардия (боль в груди), одышка, а в тяжелых случаях — инфаркт миокарда (сердечный приступ).

**Факторы риска.** Ключевые факторы риска развития ИБС включают высокое кровяное давление, высокий уровень холестерина, диабет, курение, ожирение, отсутствие физической активности и семейный анамнез заболеваний сердца.

**Диагностика и оценка.** Диагноз обычно включает в себя сочетание анамнеза пациента, физического осмотра, электрокардиограммы (ЭКГ), нагрузочных тестов, эхокардиографии и коронарографии, которая остается золотым стандартом для оценки степени и тяжести закупорки коронарных артерий.

III. Основы научно обоснованного управления САПР

Лечение ИБС многогранно и включает в себя изменение образа жизни, фармакологическую терапию и стратегии реваскуляризации. Эти подходы часто используются в комбинации с учетом состояния конкретного пациента и профиля риска.

А. Изменения образа жизни

Основным принципом лечения ИБС являются изменения образа жизни, направленные на смягчение факторов риска и улучшение общего состояния сердечно-сосудистой системы. К ним относятся:

<ул>

**Корректировка рациона**: упор на полезную для сердца диету, богатую фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами, нежирными белками и полезными жирами, при ограничении насыщенных и трансжиров, холестерина, натрия и добавленного сахара.

**Регулярные физические упражнения**: постоянная физическая активность в соответствии с рекомендациями медицинских работников для улучшения сердечно-сосудистой системы, контроля веса, снижения артериального давления и уровня холестерина.

**Отказ от курения.** Отказ от курения — одно из наиболее эффективных мер по замедлению прогрессирования ИБС и улучшению результатов.

**Регулирование веса.** Достижение и поддержание здорового веса значительно снижает нагрузку на сердечно-сосудистую систему.

Б. Фармакологическая терапия

Лекарства играют решающую роль в лечении симптомов ИБС, предотвращении прогрессирования заболевания и снижении риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Общие классы лекарств включают:

<ул>

**Антиагреганты:** такие как аспирин и ингибиторы P2Y12 (например, клопидогрел, тикагрелор, прасугрел), которые предотвращают образование тромбов в артериях. Двойную антиагрегантную терапию (ДАТТ) часто назначают после кардиохирургических вмешательств [1].

**Статины**.** Эти препараты снижают уровень холестерина, особенно холестерина ЛПНП (липопротеинов низкой плотности), тем самым уменьшая образование бляшек и стабилизируя существующие бляшки.

**Бета-блокаторы**.** Эти препараты снижают частоту сердечных сокращений и артериальное давление, уменьшая нагрузку на сердце и потребность в кислороде. Их часто используют для лечения стенокардии и улучшения результатов после сердечного приступа.

**Ингибиторы АПФ/БРА.** Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) помогают расслабить кровеносные сосуды, снизить кровяное давление и защитить сердце и почки, что особенно полезно для пациентов с гипертонией, диабетом или сердечной недостаточностью.

**Ингибиторы SGLT2 и агонисты рецепторов GLP-1:** Эти новые классы лекарств, первоначально разработанные для лечения диабета, продемонстрировали значительные преимущества в отношении сердечно-сосудистой системы, включая снижение риска госпитализации по поводу сердечной недостаточности и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ИБС и диабетом [2].

С. Стратегии реваскуляризации

Для пациентов со значительной закупоркой коронарных артерий, которая ограничивает кровоток и вызывает симптомы, могут потребоваться процедуры реваскуляризации для восстановления адекватного кровоснабжения сердечной мышцы.

<ул>

**Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ):** ЧКВ, также известное как коронарная ангиопластика со стентированием, представляет собой минимально инвазивную процедуру, при которой катетер используется для открытия суженных или заблокированных коронарных артерий. Баллон раздувают, чтобы сжать бляшку, и обычно устанавливают стент (часто с лекарственным покрытием), чтобы держать артерию открытой. Доступ к лучевой артерии часто предпочтительнее из-за меньшего количества осложнений [3].

**Аортокоронарное шунтирование (АКШ):** Эта хирургическая процедура включает в себя создание новых путей для тока крови вокруг заблокированных коронарных артерий с использованием здоровых кровеносных сосудов (трансплантатов), взятых из других частей тела. АКШ часто рекомендуется пациентам с обширной ИБС, заболеванием левой главной коронарной артерии или диабетом с многососудистым поражением [4].

IV. Ключевые рекомендации и обновления: выводы из рекомендаций ACC/AHA/SCAI 2021 г.

Руководство ACC/AHA/SCAI 2021 года по реваскуляризации коронарных артерий объединило предыдущие рекомендации и предлагает ориентированный на пациента подход к принятию решений о реваскуляризации. Из этого всеобъемлющего обновления можно сделать несколько ключевых выводов [1]:

А. Неравенство и совместное принятие решений

В рекомендациях особо подчеркивается **справедливость медицинской помощи** и решающая роль **совместного принятия решений**. В нем подчеркивается, что решения о реваскуляризации следует принимать независимо от пола, расы или этнической принадлежности, признавая исторические различия в медицинской помощи. В сложных случаях рекомендуется привлечение многопрофильной кардиологической бригады, обеспечивающей целостный подход к лечению пациентов.

Б. Реваскуляризация при стабильной ишемической болезни сердца (СИБС)

Одно из наиболее важных обновлений касается управления SIHD. В рекомендациях не уделяется должного внимания рутинной реваскуляризации для увеличения выживаемости за пределами определенных групп пациентов, таких как пациенты с фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤35%, поражением главного левого желудочка (ЛМ), сахарным диабетом (СД) или рефрактерной стенокардией, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ) [1].

<ул>

**Преимущество выживаемости:** Реваскуляризация для увеличения выживаемости у пациентов с многососудистым ИБС и нормальной ФВЛЖ была понижена до рекомендации класса 2B, во многом под влиянием исследования ISCHEMIA, которое не обнаружило существенных различий в основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событиях между инвазивной стратегией и только ОМТ [1, 5]. Тем не менее, АКШ сохраняет рекомендации класса 1 для пациентов с ФВ ЛЖ <35% и заболеванием LM [1, 6]. LM PCI является разумной альтернативой для некоторых пациентов (класс 2A) [1, 7].

**Снижение сердечно-сосудистых событий.** В новом разделе особое внимание уделяется реваскуляризации для уменьшения сердечно-сосудистых событий. Существуют рекомендации класса 2А по реваскуляризации при СИГД с многососудистым ИБС (исключая ЛМ) и нормальной ФВ ЛЖ для снижения риска сердечной смерти, спонтанного инфаркта миокарда и незапланированной срочной реваскуляризации [1]. Реваскуляризация (АКШ или ЧКВ) остается рекомендацией класса 1 при неконтролируемой стенокардии, несмотря на ОМТ [1].

С. Полная реваскуляризация при остром коронарном синдроме (ОКС)

Для пациентов с ОКС рекомендации содержат подробные рекомендации по полной реваскуляризации. Этапное ЧКВ неинфарктных артерий у гемодинамически стабильных пациентов с ОКС имеет рекомендацию класса 1, так как было показано, что оно снижает риск основных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) [1, 8]. Однако в случаях ИМпST, осложненных кардиогенным шоком, рутинному ЧКВ невиновных артерий присваивается рекомендация класса 3 (вред) [1, 9].

Д. Обновления, посвященные ЧКВ: радиальный доступ, стенты с лекарственным покрытием и DAPT

В рекомендациях описаны несколько передовых методов PCI:

<ул>

**Доступ к лучевой артерии:** Это предпочтительный метод коронарной ангиографии и ЧКВ из-за снижения смертности, кровотечений и сосудистых осложнений [1, 10].

**Стенты с лекарственным покрытием (DES):** Доступные в настоящее время DES получили рекомендацию класса 1 по сравнению со стентами из чистого металла (BMS) для всех пациентов [1].

**Двойная антитромбоцитарная терапия (ДАТТ):** Рекомендации отражают текущую практику, при этом короткая продолжительность (1–3 месяца) ДАТТ после ЧКВ при СИГС поддерживается рекомендацией класса 2 для избранных пациентов [1].

Э. Обновления, посвященные АКШ

Для АКШ трансплантат внутренней молочной артерии (ВМА) остается предпочтительным выбором для левой передней нисходящей артерии (ПМЖВ). Новая рекомендация класса 1 поддерживает использование шунтирования лучевой артерии вместо трансплантата подкожной вены (SVG) для следующего по важности сосуда, не относящегося к ПМЖВ [1].

В. Особенности управления САПР

Особые группы пациентов и анатомические особенности требуют индивидуального подхода:

А. Больные сахарным диабетом

Для пациентов с диабетом и многососудистой ИБС АКШ соответствует рекомендациям класса 1 по увеличению выживаемости [1, 11]. Новая рекомендация класса 2А поддерживает ЧКВ у пациентов с диабетом и многососудистой ИБС, которые являются плохими кандидатами на хирургическое вмешательство [1].

Б. Ишемическая болезнь левой главной коронарной артерии

АКШ остается рекомендацией класса 1 при заболевании LM [1, 6]. LM PCI является разумной альтернативой (класс 2A) у некоторых пациентов [1, 7].

С. Комплексная многосудовая САПР

У пациентов со сложной многососудистой ИБС (оценка SYNTAX >33) АКШ имеет рекомендацию класса 2А по преимуществу выживаемости по сравнению с ЧКВ. Подход кардиологической команды здесь имеет решающее значение, поскольку пациенты с менее сложным заболеванием (показатель SYNTAX <33) могут одинаково хорошо справляться как с АКШ, так и с ЧКВ [1, 12].

Д. Пациенты со сниженной фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ)

АКШ сохраняет рекомендации класса 1 для пациентов с ФВ ЛЖ ≤35% из-за продемонстрированного преимущества в долгосрочной смертности [1, 5].

VI. Роль кардиологической бригады и уход, ориентированный на пациента

В рекомендациях подчеркивается важность подхода **мультидисциплинарной кардиологической бригады**, особенно в сложных случаях, для обеспечения всесторонней оценки и составления индивидуальных планов лечения. Эта модель сотрудничества в сочетании с **совместным принятием решений** позволяет пациентам активно участвовать в лечении, согласовывая выбор лечения с их ценностями и предпочтениями.

VII. Заключение

Обзор ишемической болезни сердца и сердечных вмешательств постоянно развивается, чему способствуют масштабные клинические исследования и разработка научно обоснованных руководств. Эти рекомендации, такие как всеобъемлющий документ ACC/AHA/SCAI 2021 года, предоставляют медицинским работникам бесценную основу для оказания высококачественной, ориентированной на пациента помощи. От акцента на изменении образа жизни и оптимизации фармакологической терапии до разработки стратегий реваскуляризации и устранения различий в медицинской помощи — приверженность научно обоснованной практике остается первостепенной. Компания INVAMED, производитель медицинского оборудования, стремится поддерживать эти достижения, предлагая инновационные решения, соответствующие новейшим клиническим рекомендациям, позволяющие улучшить результаты лечения пациентов и улучшить здоровье сердечно-сосудистой системы во всем мире.

Восьмой. Ссылки

[1] Лоутон Дж.С., Тамис-Холланд Дж.Э., Бангалор С. и др. Рекомендации ACC/AHA/SCAI 2021 г. по реваскуляризации коронарных артерий: отчет Объединенного комитета Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации по рекомендациям по клинической практике. J Am Coll Cardiol 2022;79:e21–e129. [2] Вирани С.С. и др. Рекомендации AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA 2023 г. по ведению пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. J Am Coll Cardiol 2023; 82: 834–915. [3] Фельдман Д.Н., Сваминатан Р.В., Кальтенбах Л.А. и др. Принятие радиального доступа и сравнение результатов бедренного доступа при чрескожном коронарном вмешательстве: обновленный отчет из национального реестра сердечно-сосудистых данных (2007-2012). Тираж 2013 г.;127:2295-2306. [4] Фаркух М.Е., Домански М., Слипер Л.А. и др. Стратегии многососудистой реваскуляризации у больных сахарным диабетом. N Engl J Med 2012;367:2375-84. [5] Марон Дж., Хохман Дж. С., Рейнольд Х. Р. и др. Начальная инвазивная или консервативная стратегия лечения стабильной ишемической болезни сердца. N Engl J Med 2020;382:1395-1407. [6] Туийс DJFM, Каппетейн А.П., Серруйс П.В. и др. Чрескожное коронарное вмешательство в сравнении с аортокоронарным шунтированием у пациентов с трехсосудистой или левой основной ишемической болезнью сердца: 10-летнее наблюдение многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования SYNTAX. Ланцет 2019;394:1325-34. [7] Холм Н.Р., Макикаллио Т., Линдсей М.М. и др. Чрескожная коронарная ангиопластика в сравнении с аортокоронарным шунтированием при лечении незащищенного левого главного стеноза: обновленные 5-летние результаты рандомизированного исследования NOBLE, не имеющего меньшей эффективности. Ланцет 2020;395:191-99. [8] Мехта С.Р., Вуд Д.А., Стори Р.Ф. и др. Полная реваскуляризация с многососудистым ЧКВ по поводу инфаркта миокарда. N Engl J Med 2019;381:1411-21. [9] Тиле Х., Акин И., Сандри М. и др. Стратегии ЧКВ у пациентов с острым инфарктом миокарда и кардиогенным шоком. N Engl J Med 2017;377:2419-32. [10] Фельдман Д.Н., Сваминатан Р.В., Кальтенбах Л.А. и др. Принятие радиального доступа и сравнение результатов бедренного доступа при чрескожном коронарном вмешательстве: обновленный отчет из национального реестра сердечно-сосудистых данных (2007-2012). Тираж 2013 г.;127:2295-2306. [11] Стоун Г.В., Каппетейн А.П., Сабик Дж.Ф. и др. Пятилетние результаты после ЧКВ или АКШ по поводу левого основного коронарного заболевания. N Engl J Med 2019;381:1820-30. [12] Бушман П.Е., Бушман П.П., Банасевич-Шкробка И. и др. Стентирование левой главной коронарной артерии в сравнении с хирургической реваскуляризацией: 10-летние результаты исследования LE MANS (стентирование левой главной коронарной артерии). JACC Cardiovasc Interv 2016;9:318-27.