Руководство по заболеваниям периферических артерий (ЗПА) для медицинских работников
И. Введение в заболевание периферических артерий (ЗПА)
Заболевание периферических артерий (ЗПА) — распространенное и прогрессирующее заболевание кровообращения, характеризующееся сужением артерий за пределами сердца и головного мозга, чаще всего поражающее сосуды, снабжающие кровью конечности, особенно ноги [1]. Этот атеросклеротический процесс приводит к снижению кровотока, что может вызвать целый ряд симптомов: от легкого дискомфорта до тяжелой, опасной для конечностей ишемии. Для медицинских работников полное понимание ЗПА имеет решающее значение для раннего выявления, эффективного лечения и, в конечном итоге, улучшения результатов лечения пациентов.
А. Определение и распространенность
ЗПА определяется наличием атеросклероза периферических артерий, приводящего к частичной или полной окклюзии кровотока. Это серьезная проблема общественного здравоохранения, затрагивающая миллионы людей во всем мире. Только в Соединенных Штатах ЗПА страдают примерно 8,5 миллионов американцев [2]. Распространенность ЗПА увеличивается с возрастом, поражая до 20% людей старше 60 лет [3]. Несмотря на широкое распространение и серьезные последствия, ЗПА часто остается недостаточно диагностируемым и недостаточно лечится, что подчеркивает необходимость повышения осведомленности и улучшения клинической практики среди медицинских работников [1].
Б. Этиология и патофизиология
По своей сути ЗПА является проявлением системного атеросклероза, хронического воспалительного заболевания, характеризующегося накоплением бляшек в стенках артерий. Эти бляшки, состоящие из холестерина, жировых веществ, продуктов клеточных отходов, кальция и фибрина, уплотняют и сужают артерии, ограничивая кровоток [2]. Первичный механизм включает эндотелиальную дисфункцию, за которой следуют отложение липидов, пролиферация гладкомышечных клеток и инфильтрация воспалительных клеток, что приводит к образованию атеросклеротических поражений. Со временем эти поражения могут расти, кальцинироваться и разрываться, что приводит к острым тромботическим явлениям, которые еще больше нарушают кровоток. За клинические симптомы ЗПА отвечает снижение поступления кислорода и питательных веществ в пораженные ткани, известное как ишемия.
С. Факторы риска
Развитию и прогрессированию ЗПА способствуют многочисленные факторы риска, многие из которых совпадают с факторами риска ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний. Ключевые модифицируемые факторы риска включают в себя:
<ул>Немодифицируемые факторы риска включают пожилой возраст, мужской пол и семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний. Тщательная оценка этих факторов риска необходима для выявления лиц с высоким риском ЗПА и реализации соответствующих профилактических стратегий.
II. Клиническая оценка и диагностика ЗПА
Ранняя и точная диагностика ЗПА имеет первостепенное значение для предотвращения прогрессирования заболевания и смягчения тяжелых осложнений, таких как потеря конечностей. Медицинским работникам следует поддерживать высокий уровень подозрительности, особенно в отношении пациентов с факторами риска ЗПА.
А. Симптоматология и клиническая картина
Клиническая картина ЗПА может широко варьировать: от бессимптомной до тяжелой ишемии, угрожающей конечностям. Классическим симптомом является **перемежающаяся хромота**, характеризующаяся мышечной болью или спазмами в ногах, обычно в икрах, бедрах или ягодицах, которые возникают при физической нагрузке и уменьшаются в покое [1]. Местоположение хромоты часто указывает на место артериальной окклюзии. Однако у многих пациентов с ЗПА наблюдаются атипичные симптомы ног или они полностью бессимптомны, что затрудняет диагностику [1].
Другие симптомы могут включать:
<ул>Б. Результаты медицинского осмотра
Тщательный медицинский осмотр имеет решающее значение для выявления признаков ЗПА. Основные выводы:
<ул>С. Диагностические инструменты и методы
Для подтверждения диагноза ЗПА, оценки его тяжести и анатомической степени доступно несколько диагностических инструментов.
1. Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ)
**Голодно-плечевой индекс (ЛПИ)** — это простой, неинвазивный, высокочувствительный и специфичный тест для диагностики ЗПА [4]. Он включает измерение систолического артериального давления в лодыжке (дорсальная артерия стопы и задняя большеберцовая артерия) и в плечевой артерии с помощью ультразвуковой допплерографии и манжеты для измерения артериального давления. ЛПИ рассчитывается путем деления более высокого систолического давления в лодыжке на более высокое систолическое давление в плечевой кости. ЛПИ менее 0,90 является диагностическим признаком ЗПА [4].
<р>| Значение ABI | Интерпретация | | :-------- | :------------- | | > 1,30 | Несжимаемые артерии (предполагает артериальную ригидность, часто наблюдаемую у диабетиков) | | 1.00-1.30 | Нормальный | | 0,91-0,99 | Пограничный | | 0,41-0,90 | Легкая и умеренная ЗПА | | 0,00-0,40 | Тяжелая ЗПА |2. Дуплексное УЗИ
Дуплексное УЗИ — это неинвазивный метод визуализации, позволяющий получить анатомическую и гемодинамическую информацию о периферических артериях. Он может определить местоположение и тяжесть стенозов или окклюзий, оценить скорость кровотока и выявить морфологию бляшек. Это особенно полезно для наблюдения после процедур реваскуляризации.
3. Компьютерная томографическая ангиография (КТА)
КТА — это неинвазивный метод визуализации, в котором используются рентгеновские лучи и внутривенный контраст для создания детальных изображений артериального дерева. Он обеспечивает превосходную анатомическую детализацию, позволяя точно локализовать стенозы, окклюзии и коллатеральное кровообращение. КТА полезна для планирования хирургического вмешательства и в тех случаях, когда ЛПИ не дает результатов.
4. Магнитно-резонансная ангиография (МРА)
МРА — еще один неинвазивный метод визуализации, в котором для визуализации кровеносных сосудов используются магнитные поля и радиоволны. Подобно КТА, МРА предоставляет подробную анатомическую информацию без использования ионизирующего излучения. Его часто предпочитают пациенты с почечной недостаточностью или аллергией на контраст.
5. Ангиография
Обычная ангиография, хотя и инвазивная, остается золотым стандартом детальной анатомической оценки периферических артерий. Он включает введение контрастного вещества непосредственно в артерии и получение рентгеновских изображений. Ангиографию обычно назначают в случаях, когда планируется реваскуляризация, поскольку она позволяет одновременно поставить диагноз и провести вмешательство.
III. Стратегии управления PAD
Лечение ЗПА многогранно и направлено на облегчение симптомов, улучшение функциональных возможностей, предотвращение сердечно-сосудистых событий и сохранение жизнеспособности конечностей. Часто используется сочетание изменения образа жизни, фармакологических вмешательств и процедур реваскуляризации.
А. Изменения образа жизни
Изменения образа жизни являются краеугольным камнем лечения ЗПА и имеют решающее значение для всех пациентов, независимо от тяжести заболевания.
1. Отказ от курения
Курение является наиболее значимым модифицируемым фактором риска прогрессирования ЗПА и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [1]. Полный отказ от курения является обязательным и его следует всячески поощрять и поддерживать. Медицинские работники должны предоставлять консультации, заместительную никотиновую терапию и фармакотерапию, если это необходимо, чтобы помочь пациентам бросить курить.
2. Лечебная физкультура
Программы упражнений под наблюдением, особенно **упражнения на беговой дорожке под наблюдением**, очень эффективны для улучшения пройденного расстояния и качества жизни у пациентов с перемежающейся хромотой [1]. Эти программы обычно включают ходьбу до точки почти максимальной боли, отдых, а затем возобновление ходьбы в течение не менее 30–45 минут три раза в неделю в течение как минимум 12 недель. Считается, что преимущества связаны с улучшением функции эндотелия, коллатерального кровообращения и мышечного метаболизма.
3. Диета и контроль веса
Рекомендуется здоровая для сердца диета, богатая фруктами, овощами, цельнозерновыми продуктами и нежирными белками, с низким содержанием насыщенных и трансжиров, холестерина и натрия. Контроль веса, особенно у пациентов с ожирением или избыточным весом, может снизить факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и улучшить общее состояние здоровья.
Б. Фармакологические вмешательства
Фармакотерапия играет жизненно важную роль в снижении сердечно-сосудистого риска и лечении симптомов у пациентов с ЗПА.
1. Антиагрегантная терапия
**Аспирин** (75–325 мг в день) или **клопидогрел** (75 мг в день) рекомендуются большинству пациентов с симптоматическим ЗПА для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти [1]. Двойная антиагрегантная терапия может рассматриваться в определенных сценариях высокого риска или после реваскуляризации.
2. Гиполипидемические средства
**Статины** необходимы всем пациентам с ЗПА, независимо от исходного уровня холестерина, для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Для достижения значительного снижения уровня холестерина ЛПНП обычно рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами [1].
3. Антигипертензивные препараты
Контроль артериального давления имеет решающее значение для пациентов с ЗПА. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) часто являются предпочтительными, но для достижения целевого артериального давления менее 130/80 мм рт. ст. можно использовать и другие антигипертензивные средства [1].
4. Управление диабетом
Строгий гликемический контроль жизненно важен для пациентов с диабетом и ЗПА, чтобы замедлить прогрессирование заболевания и снизить риск микрососудистых и макрососудистых осложнений. Это включает в себя изменение образа жизни и прием соответствующих противодиабетических препаратов, включая инсулин при необходимости [4].
С. Процедуры реваскуляризации
Реваскуляризация рассматривается у пациентов с хромотой, ограничивающей образ жизни, резистентной к консервативному лечению, или пациентам с критической ишемией, угрожающей конечностям (CLTI).
1. Эндоваскулярные вмешательства
Эндоваскулярные методы — это минимально инвазивные процедуры, выполняемые через небольшие проколы артерии. К ним относятся:
<ул>Эти процедуры часто предпочтительны при более коротких и менее сложных поражениях и могут выполняться с более коротким пребыванием в больнице и временем восстановления.
2. Хирургическое шунтирование
Хирургическое шунтирование предполагает создание нового пути кровотока вокруг закупоренной артерии с помощью трансплантата (синтетической трубки или сегмента собственной вены пациента). Обычно это применяется в случае более длительных и сложных окклюзий или когда эндоваскулярные вмешательства оказались безуспешными. Хирургическое шунтирование обеспечивает длительную проходимость, но является более инвазивным и связано с более длительными периодами восстановления.
IV. Особенности управления PAD
Определенные группы пациентов и клинические сценарии требуют особого внимания при лечении ЗПА из-за повышенной сложности и риска.
А. Критическая ишемия, угрожающая конечностям (CLTI)
**Критическая ишемия, угрожающая конечностям (CLTI)** представляет собой наиболее тяжелую форму ЗПА, характеризующуюся ишемической болью в покое, незаживающими ранами или гангреной [1]. CLTI сопряжен с высоким риском потери конечностей и смертности и требует срочного вмешательства. Основными целями лечения CLTI являются сохранение конечности, облегчение боли и улучшение качества жизни. Реваскуляризация, эндоваскулярная или хирургическая, часто необходима и должна выполняться безотлагательно. Комплексный уход за ранами, инфекционный контроль и агрессивная модификация факторов риска также являются важнейшими компонентами лечения CLTI.
Б. ЗПА у пациентов с диабетом
Сахарный диабет является основным фактором риска развития ЗПА и существенно влияет на его проявления и прогноз. Пациенты с диабетом и ЗПА часто имеют более диффузные и дистальные поражения артерий, кальцинированные сосуды и более высокую частоту незаживающих язв стоп и ампутаций [4]. Диагностика ЗПА у пациентов с диабетом может быть сложной задачей, поскольку нейропатия может маскировать типичные симптомы хромоты, а кальцификация медиальной артерии может привести к ложно повышенным показателям ЛПИ. В таких случаях альтернативные диагностические тесты, такие как пальцево-плечевой индекс (TBI) или регистрация объема пульса (PVR), могут быть более точными. Для этих пациентов решающее значение имеют агрессивный контроль гликемии, тщательный уход за ногами и раннее направление в многопрофильную бригаду по спасению конечностей.
С. Различия в состоянии здоровья в странах с ЗПА
Различия в состоянии здоровья при ЗПА вызывают серьезную озабоченность: некоторые группы населения испытывают непропорционально более высокое бремя заболевания и худшие результаты. Эти различия часто связаны с социально-экономическим статусом, расой, этнической принадлежностью и географическим положением [1]. Например, исследования показали, что афроамериканцы имеют более высокую распространенность ЗПА и чаще подвергаются ампутациям по сравнению с другими группами. Факторы, способствующие этим различиям, включают различия в доступе к медицинской помощи, медицинской грамотности, культурных убеждениях и системных предубеждениях в системе здравоохранения. Устранение этих различий требует многостороннего подхода, включая программы целевого скрининга, просвещение пациентов с учетом культурных особенностей, улучшение доступа к специализированной помощи и политику, направленную на сокращение социально-экономического неравенства.
В. Заключение
Заболевание периферических артерий — это сложное и часто изнурительное состояние, которое требует глубокого понимания со стороны медицинских работников. Ранняя диагностика посредством комплексной клинической оценки и соответствующих диагностических инструментов в сочетании с агрессивной модификацией факторов риска, фармакологическими вмешательствами и своевременной реваскуляризацией при наличии показаний имеют важное значение для улучшения результатов лечения пациентов и предотвращения потери конечностей. Признание и рассмотрение особых проблем, таких как CLTI и PAD у пациентов с диабетом, а также смягчение различий в состоянии здоровья имеют решающее значение для обеспечения справедливой и эффективной помощи. Следуя последним рекомендациям и применяя междисциплинарный подход, специалисты здравоохранения могут существенно повлиять на жизнь людей, страдающих ЗПА.
VI. Отказ от ответственности
Это сообщение в блоге предназначено исключительно для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Оно не заменяет профессиональную медицинскую консультацию, диагностику или лечение. Всегда обращайтесь за советом к своему врачу или другому квалифицированному медицинскому работнику по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья. Никогда не игнорируйте профессиональную медицинскую консультацию и не откладывайте ее обращение из-за того, что вы прочитали в этой статье. INVAMED не одобряет и не рекомендует какие-либо конкретные тесты, врачей, продукты, процедуры, мнения или другую информацию, которая может быть упомянута в этой статье. Вы доверяете любой информации, предоставленной INVAMED, ее сотрудниками или другими лицами, фигурирующей в этой статье, исключительно на свой страх и риск.
VII. Ссылки
[1] Американская кардиологическая ассоциация. Заболевания периферических артерий (ЗПА) для профессионалов. Доступно по адресу: https://professional.heart.org/en/education/pad-for-professionals [2] Эбботт. Заболевание периферических артерий (ЗПА). Доступно по адресу: https://www.cardioglass.abbott/us/en/patients/treatments-therapies/peripheral-artery-disease.html [3] AngioDynamics. Заболевания периферических артерий (ЗПА) | Медицинские работники. Доступно по адресу: https://www.angiodynamics.com/healthcare-professionals/peripheral-arterial-disease/ [4] AAFP. Диагностика и лечение заболеваний периферических артерий. Доступно по адресу: https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2013/0901/p306.html