Почти каждый пациент, которому установлен коронарный стент, покидает стационар с назначением сразу двух антиагрегантных препаратов, а не одного. Эта комбинация, известная как двойная антиагрегантная терапия, или ДААТ, — не произвольная перестраховка: она устраняет конкретную биологическую уязвимость, существующую в течение недель и месяцев после установки стента, до того как устройство полностью включается в стенку сосуда.
Почему свежеустановленный стент нуждается в дополнительной защите
Когда стент установлен, его металлические стойки в течение некоторого периода находятся в прямом контакте с проходящей кровью, а не полностью покрыты собственной эндотелиальной выстилкой сосуда. Эта незащищённая металлическая поверхность может способствовать активации тромбоцитов и образованию тромба — осложнению, называемому тромбозом стента, — до тех пор, пока процесс эндотелизации постепенно не покроет стойки естественной выстилкой сосуда. ДААТ действует, одновременно подавляя активность тромбоцитов по двум различным механизмам, снижая вероятность агрегации тромбоцитов и образования тромба на поверхности стента в этот уязвимый период.
Два задействованных препарата и их различия
Аспирин обычно выступает первым препаратом, подавляя функцию тромбоцитов по одному биохимическому пути, и часто его приём продолжается бессрочно после стентирования в качестве долгосрочной меры сердечно-сосудистой защиты. Вторым препаратом, как правило, служит ингибитор P2Y12 — чаще всего клопидогрел, прасугрел или тикагрелор, — который блокирует другой путь активации тромбоцитов. Совместное применение обоих препаратов обеспечивает более полное подавление функции тромбоцитов, чем каждый из них по отдельности, что и составляет основное обоснование применения именно двойной, а не одиночной антиагрегантной терапии в период после стентирования.
Как долго обычно назначается ДААТ?
Рекомендуемая продолжительность ДААТ различается в зависимости от конкретной клинической ситуации — был ли стент установлен по поводу стабильной стенокардии или во время инфаркта миокарда, — от типа использованного стента и индивидуального соотношения риска кровотечения и риска тромбообразования у пациента. Многие современные клинические рекомендации описывают курсы ДААТ продолжительностью от нескольких месяцев примерно до одного года в типичных случаях, хотя для отдельных пациентов может быть уместна более короткая или более длительная продолжительность, определяемая лечащим кардиологом, а не единым фиксированным правилом, применяемым ко всем без исключения.
Почему раннее прекращение приёма может быть рискованным
Прекращение приёма ДААТ раньше срока без прямого указания лечащей кардиологической команды в литературе связывалось с повышенным риском тромбоза стента, особенно в течение первого года после его установки. Именно поэтому пациентам, как правило, настоятельно не рекомендуют самостоятельно прекращать приём какого-либо из препаратов, и именно поэтому любую предстоящую операцию, стоматологическую процедуру или новый препарат, который может взаимодействовать с антиагрегантной терапией, следует по возможности заблаговременно обсуждать с кардиологической командой, а не корректировать лечение самостоятельно.
Баланс между профилактикой тромбоза и риском кровотечения
ДААТ не лишена компромиссов: двойное подавление функции тромбоцитов повышает риск кровотечения по сравнению с приёмом одного препарата, поэтому назначаемая продолжительность терапии отражает индивидуальный баланс между снижением риска тромбоза стента и минимизацией риска кровотечений. Такие факторы, как пожилой возраст, случаи кровотечений в анамнезе, функция почек и одновременный приём других препаратов, разжижающих кровь, — всё это учитывается лечащим врачом при подборе как конкретного ингибитора P2Y12, так и планируемой продолжительности терапии.
Что происходит после завершения курса ДААТ
По завершении предписанного периода ДААТ многие пациенты переходят на приём одного антиагрегантного препарата, как правило, продолжая бессрочно принимать только аспирин в рамках общего снижения сердечно-сосудистого риска, хотя конкретный план определяется лечащим кардиологом индивидуально на основании текущей оценки риска. Этот переход, как правило, планируется заранее, а не оставляется на усмотрение самого пациента относительно того, когда прекратить приём второго препарата.
Технология стентов и её связь с продолжительностью ДААТ
Конструктивные особенности стента, включая толщину стоек и технологию покрытия, могут влиять на скорость эндотелизации стента и, в свою очередь, учитываются при формировании рекомендаций по продолжительности ДААТ в клинических руководствах. Категория изделий для лечения ишемической болезни сердца компании INVAMED включает платформы стентов с лекарственным покрытием, применяемые в современном ЧКВ, при этом конкретные рекомендации по антиагрегантной терапии основываются на оценке лечащего врача и действующих клинических рекомендациях, а не только на характеристиках устройства.
Что делать пациенту, если стоматолог рекомендует процедуру во время приёма ДААТ?
Пациентам, принимающим ДААТ, следует сообщить об этом стоматологу и проконсультироваться с назначившим кардиологом перед любой планируемой стоматологической процедурой, поскольку решения о временной корректировке антиагрегантной терапии вокруг процедуры требуют взвешивания риска кровотечения против риска тромбоза стента и никогда не должны приниматься пациентом в одностороннем порядке.
Доступность устройства и нормативный статус зависят от страны. Пожалуйста, свяжитесь с INVAMED или вашим авторизованным местным дистрибьютором для получения актуальной нормативной информации, применимой к вашему региону.