Сахарный диабет и заболевание периферических артерий (ЗПА) часто встречаются у одного и того же пациента, и это сочетание протекает иначе, чем каждое из этих состояний по отдельности. Диабетическое ЗПА, как правило, поражает артерии по особым паттернам, прогрессирует с меньшим числом предупреждающих симптомов и несёт более высокий риск серьёзных осложнений, таких как незаживающие раны и потеря конечности. Понимание того, как сахарный диабет меняет характер течения ЗПА, помогает объяснить, почему скринингу и раннему выявлению уделяется столь большое внимание в диабетологической практике.
Почему сахарный диабет повышает риск ЗПА?
Хроническая гипергликемия способствует ускоренному атеросклерозу за счёт нескольких взаимосвязанных механизмов, включая эндотелиальную дисфункцию, повышенный окислительный стресс и нарушенный обмен липидов в стенке сосуда. С годами эти процессы способствуют образованию бляшек и сужению сосудов с темпом и паттерном, отличающимися от атеросклероза у пациентов без сахарного диабета. Сахарный диабет — хорошо установленный фактор риска ЗПА наряду с курением, артериальной гипертензией и дислипидемией, и эти факторы риска часто сочетаются у одного и того же человека.
Почему артерии ниже колена поражаются непропорционально сильно
Одна из наиболее клинически характерных особенностей диабетического ЗПА — тенденция к более выраженному поражению большеберцовых и малоберцовой артерий ниже колена по сравнению с артериями выше колена, в отличие от паттерна, обычно наблюдаемого при ЗПА у пациентов без сахарного диабета, которое чаще сосредоточено в бедренно-подколенном и аортоподвздошном сегментах. Этот паттерн поражения ниже колена с вовлечением нескольких сосудов делает реваскуляризацию технически более сложной задачей, поскольку целевые артерии меньше в диаметре и часто диффузно поражены по всей своей протяжённости, а не имеют единичного дискретного поражения.
Почему симптомы часто менее выражены
Периферическая нейропатия — ещё одно распространённое осложнение сахарного диабета — часто сосуществует с диабетическим ЗПА и может маскировать классические симптомы перемежающейся хромоты, которые в иной ситуации побудили бы к более раннему обследованию. Сниженная чувствительность означает, что пациент может не замечать дискомфорт в ноге при нагрузке, типичный для перемежающейся хромоты, а также может не заметить незначительную травму стопы, которая у пациента с нормальным кровотоком и чувствительностью зажила бы без последствий, но в условиях нарушенного кровообращения может перейти в незаживающую язву.
Путь от ЗПА к осложнениям диабетической стопы
Когда артериальная недостаточность, сниженная чувствительность и иногда изменённая биомеханика стопы сочетаются, даже незначительная травма — мозоль, небольшой порез, неудобная обувь — может перерасти в хроническую рану, которая не заживает из-за недостаточного кровоснабжения. Именно этот механизм лежит в основе многих диабетических язв стопы и, в более тяжёлых случаях, пути к критической ишемии конечности и риску ампутации, если реваскуляризация и уход за раной не проводятся своевременно. Любая новая рана стопы, изменение окраски кожи или незаживающая рана у пациента с сахарным диабетом должны стать поводом для незамедлительного обращения за медицинской помощью.
Почему скрининг настолько важен у пациентов с сахарным диабетом
Поскольку симптомы могут быть сглажены нейропатией, пациентам с сахарным диабетом, особенно при наличии дополнительных факторов риска или длительном течении заболевания, обычно рекомендуется регулярный скрининг, включающий пальпацию пульса, измерение лодыжечно-плечевого индекса и визуальный осмотр стоп. Сам по себе лодыжечно-плечевой индекс может быть менее надёжным у пациентов с сахарным диабетом из-за кальцификации артериальной стенки, приводящей к ложно завышенным показателям, поэтому для уточнения неоднозначного результата иногда применяются дополнительные исследования, такие как пальце-плечевой индекс или анализ формы пульсовой волны.
Особенности лечения диабетического ЗПА
Когда показана реваскуляризация, диффузный характер поражения ниже колена, типичный для диабетического ЗПА, часто требует применения баллонов меньшего калибра и, в соответствующих случаях, вмешательства на уровне большеберцовых артерий, а не более проксимального стентирования, применяемого при бедренно-подколенном или подвздошном поражении. Изделия, применяемые в этом спектре — от атерэктомии при кальцинированных сегментах до баллонов с лекарственным покрытием и стентов, — подбираются исходя из конкретного сосуда и поражения; более подробная информация о соответствующих технологиях представлена в разделе категории изделий для заболевания периферических артерий. Квалифицированный врач определяет подходящую стратегию реваскуляризации на основании данных визуализации, состояния раны и общей клинической картины пациента.
Как часто пациента с сахарным диабетом следует обследовать на ЗПА?
Периодичность скрининга зависит от индивидуальных факторов риска, длительности заболевания и уже имеющихся данных обследования и лучше всего определяется лечащим врачом в соответствии с установленными рекомендациями по ведению сахарного диабета. Регулярные осмотры стоп и периодическая сосудистая оценка обычно являются рекомендуемыми компонентами постоянного наблюдения при сахарном диабете.
Доступность устройства и нормативный статус зависят от страны. Пожалуйста, свяжитесь с INVAMED или вашим авторизованным местным дистрибьютором для получения актуальной нормативной информации, применимой к вашему региону.