Руководство по восстановлению аневризмы и расслоения аорты для медицинских работников

Руководство по восстановлению аневризмы и расслоения аорты для медицинских работников

И. Введение

Аорта, крупнейшая артерия организма, играет ключевую роль в циркуляции насыщенной кислородом крови от сердца к остальным частям тела. Его целостность имеет первостепенное значение для поддержания здоровья сердечно-сосудистой системы. Состояния, поражающие аорту, такие как аневризмы и расслоения аорты, представляют собой серьезные медицинские проблемы, которые требуют глубокого понимания и междисциплинарного подхода со стороны медицинских работников. **Аневризма аорты** характеризуется локализованным расширением или выпячиванием аорты, часто вследствие ослабления артериальной стенки. И наоборот, **расслоение аорты** является более острым и опасным для жизни событием, когда разрыв внутреннего слоя аорты позволяет крови течь между слоями, заставляя их расходиться. Оба состояния, если их не лечить, могут привести к катастрофическим последствиям, включая разрыв, кровотечение и нарушение перфузии органов.

Это подробное руководство тщательно разработано для медицинских работников и предлагает углубленное изучение вопросов восстановления аневризмы аорты и ее расслоения. В нем рассматриваются новейшие методы диагностики, стратегии медицинского ведения, а также передовые методы хирургического и эндоваскулярного восстановления, опираясь на современные клинические рекомендации и научно обоснованную практику. Информация, представленная здесь, направлена ​​на расширение базы знаний клиницистов, хирургов и смежных медицинских работников, занимающихся лечением пациентов с патологиями аорты, тем самым способствуя улучшению результатов лечения пациентов. Хотя эта статья содержит обширную информацию, важно подчеркнуть, что она предназначена только для информационных целей и **не представляет собой медицинскую консультацию**. Медицинские работники всегда должны обращаться к официальным руководствам, руководствоваться своим клиническим суждением и учитывать индивидуальные обстоятельства пациента для обеспечения надлежащего ухода. INVAMED, как производитель медицинского оборудования, предоставляет этот контент для поддержки медицинского сообщества и не дает медицинских консультаций.

II. Понимание аневризмы и расслоения аорты

А. Определения и классификации

Понимание точных определений и классификаций патологий аорты имеет основополагающее значение для точной диагностики и эффективного лечения. **Расширение аорты** обычно определяется как диаметр аорты ≥4,0 см. Риск расслоения аорты значительно возрастает, когда диаметр аорты достигает ≥4,5 см [1]. Чтобы учесть индивидуальную вариабельность пациентов, часто используются нормированные диаметры аорты, основанные на росте пациента, площади поверхности тела или соотношении площади поперечного сечения аорты к росту, особенно при определении хирургических порогов для пациентов, которые ниже или выше среднего [1].

**Острые аортальные синдромы (ОАС)** охватывают целый ряд критических состояний, включая расслоение аорты, интрамуральную гематому и пенетрирующую язву аорты. Эти состояния требуют немедленного выявления и вмешательства из-за высокого уровня смертности [1].

**Расслоение аорты** в основном классифицируется по двум широко распространенным классификационным системам:

<ул>

**Классификация Дебейки**. Эта система классифицирует расслоения в зависимости от их анатомической протяженности:

**Тип I**: начинается в восходящей аорте и распространяется на дугу и нисходящую аорту.

**Тип II**: ограничен восходящей аортой.

**Тип IIIa**: ограничен нисходящей аортой.

**Тип IIIb**: начинается в нисходящей аорте и распространяется на дистальные ветви.

<ул>

**Стэнфордская классификация**. Эта система упрощает классификацию на основе поражения восходящей аорты:

**Тип А**: поражает восходящий отдел аорты независимо от места первичного разрыва интимы.

**Тип B**: не затрагивается восходящая аорта, разрыв обычно локализуется в нисходящей аорте.

В контексте эндоваскулярной трансплантации **эндопротечки** являются критическим фактором, представляющим постоянный приток крови в аневризматический мешок за пределами эндотрансплантата. Их подразделяют на несколько типов [1]:

<ул>

**Тип Ia**: эндопротечка в проксимальном месте прикрепления, возникающая в зоне уплотнения вблизи начала аневризмы.

**Тип Ib**: эндопротечка в дистальном месте прикрепления, возникающая в зоне уплотнения вблизи окончания аневризмы.

**Тип II**: Заполнение аневризматического мешка через сосуды-ветви аорты, такие как поясничные или нижние брыжеечные артерии.

**Тип III**: дефект трансплантата или смещение компонентов, включая разрывы ткани или разъединения между компонентами трансплантата.

**Тип IV**: утечка стенок трансплантата, часто из-за пористости материала трансплантата.

**Тип V**: Эндотензия, характеризующаяся продолжающимся расширением аневризматического мешка без видимой утечки, часто обусловленная стойкой передачей давления через трансплантат в аневризматический мешок.

Б. Этиология и факторы риска

Развитие аневризм и расслоений аорты является многофакторным и включает сложное взаимодействие генетической предрасположенности, дегенеративных процессов и приобретенных факторов риска. К ключевым этиологическим факторам и факторам риска относятся:

<ул>

**Генетическая предрасположенность**: некоторые наследственные заболевания соединительной ткани значительно повышают риск развития патологий аорты. К ним относятся синдром Марфана, синдром Лойса-Дитца, синдром Тернера и сосудистый синдром Элерса-Данлоса. У пациентов с этими состояниями часто наблюдается расширение или расслоение аорты в более молодом возрасте, и им может потребоваться более агрессивное наблюдение и более раннее вмешательство [1].

**Атеросклероз**: это частая причина, особенно при аневризмах брюшной аорты. Уплотнение и сужение артерий из-за накопления бляшек может ослабить стенку аорты, делая ее восприимчивой к расширению.

**Гипертония**. Хроническое неконтролируемое высокое кровяное давление создает чрезмерную нагрузку на стенку аорты, ускоряя дегенеративные изменения и повышая риск образования и расслоения аневризмы.

**Курение**. Употребление табака является мощным фактором риска, способствующим развитию атеросклероза и непосредственному ослаблению стенки аорты за счет ферментативной деградации и воспаления.

**Факторы, связанные с возрастом и полом**. Частота возникновения аневризмы аорты обычно увеличивается с возрастом. Мужчины чаще страдают аневризмой брюшной аорты, тогда как женщины с аортопатией сталкиваются с особым риском во время беременности [1].

Эти факторы по отдельности или в сочетании способствуют ослаблению и дегенерации стенки аорты, предрасполагая людей к развитию аневризм и расслоений. Тщательное понимание этих факторов риска имеет важное значение для раннего выявления, стратификации риска и профилактических стратегий в клинической практике.

III. Диагностические подходы и визуализация

Точная и своевременная диагностика имеет первостепенное значение в лечении аневризм и расслоений аорты. Используются различные методы визуализации, каждый из которых предлагает уникальные преимущества в визуализации патологии аорты, оценке ее степени и мониторинге ее прогрессирования. Последовательность измерений и тщательное наблюдение имеют решающее значение для эффективного ведения пациентов [1].

А. Методы визуализации

<ул>

**Трансторакальная эхокардиография (ТТЭ)**: ТТЭ — это неинвазивный, легкодоступный метод визуализации, который часто используется для первоначальной оценки и последующего наблюдения за диаметрами корня и восходящей аорты. Измерения обычно проводятся во время конечной диастолы, от переднего края передней стенки до переднего края задней стенки [1].

**Компьютерная томография (КТ) со стробированием ЭКГ**: КТ-ангиография является краеугольным камнем в диагностике и наблюдении за заболеваниями аорты, предоставляя подробную анатомическую информацию. Для точных размеров корня и восходящей аорты измерения следует проводить от внутреннего края до внутреннего края, используя электрокардиографическое (ЭКГ) стробирование для минимизации артефактов движения, вызванных сердечной пульсацией [1]. Закрытая КТ грудной клетки является методом визуализации первой линии для оценки острого аортального синдрома.

**Магнитно-резонансная томография (МРТ) со стробированием ЭКГ**: МРТ обеспечивает превосходный контраст мягких тканей и не требует ионизирующего излучения, что делает ее подходящей для длительного наблюдения, особенно у молодых пациентов или тех, кому требуется повторная визуализация. Подобно КТ, стробирование ЭКГ имеет решающее значение для точных измерений размеров корня и восходящей аорты [1].

**УЗИ брюшной полости**: это экономичный и неинвазивный метод скрининга. УЗИ брюшной полости рекомендуется для скрининга аневризмы брюшной аорты (ААА) всем мужчинам и женщинам в возрасте 65 лет и старше, которые курят в анамнезе или имеют родственников первой степени родства с диагнозом АБА [1].

Б. Измерение и наблюдение

Чтобы обеспечить воспроизводимость и облегчить точный мониторинг прогрессирования заболевания аорты, необходимы последовательные методы измерения. Например, размеры корня аорты следует измерять несколько раз от синуса до синуса, чтобы получить максимальный диаметр [1]. Клиницисты также должны стремиться снизить воздействие ионизирующего излучения на пациентов, проходящих обследование, отдавая предпочтение неионизирующим методам, таким как МРТ или ультразвук, когда это целесообразно [1].

Наблюдение за аневризмой грудной аорты (ТАА) и аневризмой брюшной аорты (ААА) проводится на основании диаметра аорты и скорости ее роста. Регулярная последующая визуализация позволяет своевременно обнаружить значительные изменения, которые могут потребовать вмешательства, тем самым предотвращая катастрофические события, такие как разрыв или расслоение [1].

IV. Стратегии медицинского управления

Медицинское лечение играет решающую роль в замедлении прогрессирования заболевания аорты, предотвращении осложнений и стабилизации состояния пациентов, особенно в острых ситуациях. В этих стратегиях центральное место занимают фармакологические вмешательства и индивидуальный подход к пациенту [1].

А. Фармакологические вмешательства

<ул>

**Бета-блокаторы и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)**: эти препараты являются краеугольными камнями в лечении гипертонии, связанной с аневризмами грудной аорты. Бета-блокаторы снижают частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда, тем самым уменьшая напряжение стенки аорты. БРА, блокируя рецептор ангиотензина II, также способствуют контролю артериального давления и могут оказывать благотворное влияние на целостность стенки аорты, особенно у пациентов с некоторыми генетическими аортопатиями [1].

**Низкие дозы аспирина и статинов**. Для пациентов с атеросклеротическими аневризмами грудной или брюшной аорты терапия низкими дозами аспирина и статинов считается целесообразным. Аспирин помогает предотвратить тромботические явления, а статины способствуют управлению липидами и могут оказывать плейотропное действие, стабилизируя атеросклеротические бляшки и уменьшая воспаление в стенке аорты [1].

**Отказ от курения**: Курение является значительным модифицируемым фактором риска как формирования, так и прогрессирования аневризмы. Комплексные программы отказа от курения настоятельно рекомендуются всем пациентам с аневризмой аорты, чтобы снизить риск нежелательных явлений [1].

**Внутривенные (внутривенные) бета-блокаторы и вазодилататоры при остром аортальном синдроме**. В остром периоде расслоения аорты или других острых аортальных синдромах решающее значение имеет немедленный и агрессивный контроль артериального давления. Внутривенные бета-блокаторы являются препаратами первой линии для снижения частоты сердечных сокращений и артериального давления, тем самым уменьшая напряжение сдвига на стенке аорты. Внутривенные вазодилататоры можно использовать в качестве препаратов второй линии, но только после достижения адекватной бета-блокады для предотвращения рефлекторной тахикардии [1].

Б. Особенности пациента

<ул>

**Лечение заболеваний соединительной ткани**. Пациенты с наследственными заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Марфана, синдром Лойса-Дитца и синдром Тернера, требуют специализированного медицинского лечения. Это часто включает раннее и агрессивное применение бета-блокаторов или БРА для замедления дилатации аорты. Регулярное наблюдение на протяжении всей жизни также имеет решающее значение, поскольку хирургические пороги часто ниже, чем при спорадических аневризмах [1].

**Беременность у пациенток с аортопатией**. Беременность представляет собой уникальные проблемы для женщин с аортопатией из-за значительных физиологических изменений, которые повышают риск расслоения аорты, особенно в третьем триместре и раннем послеродовом периоде. Лечение требует мультидисциплинарного командного подхода с участием кардиологов, кардиохирургов, акушеров и генетиков. Визуализация аорты показана на протяжении всей беременности и через несколько недель после родов. Консультирование перед беременностью и оценка риска имеют важное значение, при этом более частая визуализация рекомендуется тем, у кого имеется дилатация аорты, двустворчатый аортальный клапан, коарктация аорты или гипертония [1].

В. Методы хирургического и эндоваскулярного восстановления

Хирургические и эндоваскулярные вмешательства являются радикальным методом лечения аневризм и расслоений аорты, направленным на предотвращение разрыва, восстановление нормального кровотока и сохранение функции органа. Выбор техники и сроков вмешательства определяются конкретными пороговыми значениями и характеристиками пациента [1].

А. Хирургические пороги и показания

Хирургическое вмешательство обычно рекомендуется, когда риск разрыва или расслоения превышает риск процедуры. Эти пороговые значения варьируются в зависимости от типа патологии аорты, сопутствующих заболеваний пациента и генетических факторов [1]:

<ул>

**Спорадические аневризмы корня аорты и двустворчатого аортального клапана, а также аневризмы восходящей аорты**: В большинстве центров соответствующий порог для хирургического вмешательства обычно составляет ≥5,5 см. В опытных центрах с многопрофильной командой специалистов по аорте этот порог может быть снижен до ≥5,0 см [1].

**Быстрый рост**: хирургическое вмешательство следует рассмотреть при аневризмах, демонстрирующих быстрый рост, определяемый как скорость ≥0,3 см/год в течение двух лет подряд или ≥0,5 см/год в течение одного года и ≥0,3 см в другой год для пациентов с наследственными заболеваниями грудной аорты или двустворчатым аортальным клапаном [1].

**Наследственное заболевание грудной аорты и синдром Марфана**. Для бессимптомных пациентов с этими состояниями соответствующие пороги для хирургического вмешательства составляют ≥5,0 см в большинстве центров и потенциально ≥4,5 см с высоким риском расслоения аорты в опытных центрах с многопрофильной аортальной командой. Показаниями к более раннему хирургическому вмешательству являются быстрый рост (≥0,3 см/год), семейный анамнез расслоения, желание забеременеть, тяжелая клапанная регургитация и предпочтения пациента [1].

**Синдром Лойса-Дитца**: порог хирургического вмешательства строго индивидуален и зависит от генетического варианта, диаметра аорты, скорости роста, возраста, пола и семейного анамнеза. Хирургическое вмешательство может быть рекомендовано при меньшем диаметре аорты для вариантов TGFBR1 и TGFBR2, особенно если оно связано с характеристиками высокого риска, такими как женский пол, небольшой размер тела, тяжелые внеаортальные особенности, семейный анамнез и быстрая скорость роста аорты [1].

**Синдром Тернера**. Для бессимптомных пациентов в возрасте 15 лет и старше с синдромом Тернера и риском расслоения аорты порог хирургического вмешательства составляет >2,5 см/м² [1].

**Нисходящие торакоабдоминальные аневризмы**: порог хирургического вмешательства обычно составляет ≥6 см [1].

**Аневризмы брюшной аорты (АБА)**: порог хирургического вмешательства составляет ≥5,5 см для мужчин и ≥5,0 см для женщин [1].

**Профилактическое хирургическое вмешательство на основе индекса размера аорты**. Профилактическое хирургическое вмешательство считается целесообразным, если максимальная площадь поперечного сечения (см²) корня аорты или восходящей аорты, деленная на высоту (м), составляет ≥10 см²/м [1].

Б. Открытое хирургическое вмешательство

Открытое хирургическое вмешательство остается жизненно важным вариантом лечения, особенно при сложных патологиях аорты или когда эндоваскулярные подходы невозможны. Это предполагает прямой хирургический доступ для замены или восстановления пораженного сегмента аорты. Показаниями к открытому хирургическому вмешательству являются аневризмы корня аорты, восходящей аорты и аневризмы дуги аорты [1].

<ул>

**Неотложная помощь при остром расслоении аорты типа А**: Острое расслоение аорты типа А, поражающее восходящий отдел аорты, требует неотложной хирургической помощи. Рекомендуется экстренное открытое хирургическое вмешательство, часто включающее подвеску или замену аортального клапана в зависимости от степени поражения корня аорты. Это направлено на предотвращение разрыва сердца, тампонады сердца и нарушений перфузии жизненно важных органов [1].

С. Эндоваскулярное восстановление (EVAR/TEVAR)

Эндоваскулярное восстановление, в том числе эндоваскулярное восстановление аневризмы (EVAR) при аневризмах брюшной полости и эндоваскулярное восстановление аорты (TEVAR) при аневризмах грудной клетки, предлагает менее инвазивную альтернативу открытой хирургии. Этот метод включает установку стент-графта в аорту для исключения аневризмы или закрытия рассеченного лоскута. Если анатомия пациентов с аневризмами грудной нисходящей и брюшной аорты благоприятна, эндоваскулярное вмешательство предпочтительнее открытого хирургического вмешательства [1].

<ул>

**Эндоваскулярное стентирование при осложненном остром расслоении аорты типа B**. Пациенты с неосложненным острым расслоением аорты типа B (не затрагивающим восходящий отдел аорты) обычно лечатся медикаментозно. Однако при возникновении осложнений, таких как разрыв, окклюзия ветвей артерии, мальперфузия, ретроградное расширение расслаивающегося лоскута, прогрессирующее расширение аорты, неконтролируемая гипертензия или непреодолимая боль, можно рассмотреть возможность эндоваскулярного стентирования, которое часто предпочтительнее хирургического вмешательства, если анатомия благоприятна [1].

**Соображения при тупом травматическом повреждении аорты**. В случаях тупого травматического повреждения аорты, затрагивающего нисходящий или брюшной отдел, выбор между открытым или эндоваскулярным восстановлением зависит от клинического статуса пациента, имеющихся ресурсов больницы и опыта врача [1].

VI. Междисциплинарный подход и совместное принятие решений

Сложность заболеваний аорты требует тесного сотрудничества и подхода, ориентированного на пациента. Создание **мультидисциплинарных аортальных бригад** все чаще признается лучшей практикой оптимизации ухода за пациентами. В эти команды обычно входят сердечно-сосудистые хирурги, интервенционные кардиологи, рентгенологи, генетики, анестезиологи и другие специалисты, которые коллективно оценивают сложные случаи, составляют индивидуальные планы лечения и оказывают комплексную помощь [1]. Такой комплексный подход гарантирует, что учитываются все аспекты состояния пациента: от диагностики и лечения до долгосрочного наблюдения и реабилитации.

**Совместное принятие решений** — еще один важный компонент современного лечения заболеваний аорты. Учитывая часто серьезный характер патологий аорты и значительные последствия различных вариантов лечения, крайне важно, чтобы медицинские работники вовлекали пациентов в содержательные дискуссии об их состоянии, альтернативах лечения, потенциальных рисках и преимуществах, а также личных ценностях и предпочтениях. Этот совместный процесс дает пациентам возможность делать осознанный выбор, соответствующий их индивидуальным обстоятельствам и целям, укрепляя доверие и улучшая соблюдение планов лечения [1].

VII. Заключение

Аневризмы и расслоения аорты представляют собой серьезную проблему в сердечно-сосудистой медицине, требующую глубокого понимания и сложного подхода со стороны медицинских работников. В этом руководстве рассмотрен сложный ландшафт этих состояний, от их фундаментальных определений и классификаций до нюансов диагностической визуализации, медицинского лечения и передовых методов хирургического и эндоваскулярного восстановления. Постоянное развитие диагностических инструментов и терапевтических вмешательств подчеркивает важность постоянного образования и соблюдения современных клинических рекомендаций.

Акцент на междисциплинарный командный подход и совместное принятие решений подчеркивает сдвиг в сторону оказания помощи, ориентированной на пациента, поскольку оптимальные результаты достигаются за счет сотрудничества между специалистами и активного участия пациентов. По мере развития медицинской науки будет расти и наша способность более эффективно диагностировать, лечить и контролировать заболевания аорты, что в конечном итоге улучшит жизнь бесчисленного количества людей, страдающих от этих сложных заболеваний.

Восьмой. Ссылки

<ул>

[1] Хусейн К. и Хуэртер М. (2024). Рекомендации ACC/AHA по заболеваниям аорты. СтатПерлз. Национальный центр биотехнологической информации. [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK606128/](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK606128/)

IX. Отказ от ответственности

Эта статья предназначена исключительно для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Медицинские работники всегда должны обращаться к официальным рекомендациям и клиническим заключениям при уходе за пациентами. INVAMED не предоставляет медицинских консультаций.