A oxigenação por membrana extracorporal depende de uma etapa fundamental antes de qualquer sangue chegar ao circuito: obter um acesso vascular fiável. A canulação para ECMO é o processo de colocação de cânulas de grande calibre na vasculatura, de modo a que o sangue possa ser retirado, oxigenado externamente e devolvido ao doente, e a estratégia escolhida nesta fase molda praticamente tudo o que se segue no percurso do doente sob suporte. Como as cânulas têm de tolerar caudais elevados durante dias a semanas seguidas, o seu desenho e colocação são abordados com considerável cuidado pela equipa de canulação.
O Que Determina a Escolha Entre a Configuração VA e VV?
O primeiro ponto de decisão em qualquer plano de ECMO é saber se o doente necessita de suporte venoarterial (VA) ou venovenoso (VV), e a decisão baseia-se geralmente em saber se o próprio coração precisa de assistência. A ECMO VA retira sangue venoso, oxigena-o e devolve-o ao sistema arterial, contornando efetivamente tanto o coração como os pulmões e proporcionando suporte hemodinâmico para além das trocas gasosas. A ECMO VV, pelo contrário, retira e devolve sangue inteiramente dentro do sistema venoso, apoiando as trocas gasosas ao mesmo tempo que deixa o débito cardíaco do próprio doente circular o sangue por todo o corpo. Os clínicos reservam habitualmente a ECMO VA para casos que envolvem choque cardiogénico ou falência cardiopulmonar combinada, enquanto a ECMO VV está mais tipicamente associada a insuficiência respiratória isolada em que a função cardíaca permanece adequada. Esta distinção é diretamente relevante para a estratégia de canulação, uma vez que as configurações VA exigem locais de acesso venoso e arterial, enquanto as configurações VV podem ser alcançadas apenas através de acesso venoso, por vezes através de uma única cânula de duplo lúmen.
Em Que Difere a Canulação Percutânea da Dissecção Cirúrgica?
A canulação percutânea utiliza uma sequência de agulha-fio-guia-dilatador, frequentemente sob orientação ecográfica, para avançar as cânulas através da pele até ao vaso-alvo sem uma incisão cirúrgica aberta. Esta abordagem é amplamente utilizada para o acesso femoral e jugular interno porque pode ser realizada rapidamente à cabeceira do doente, o que é relevante em cenários de início urgente ou emergente. A dissecção cirúrgica, em comparação, envolve a exposição direta do vaso através de uma incisão antes da inserção da cânula, o que pode oferecer uma visualização mais controlada do calibre do vaso e de qualquer variação anatómica, e pode ser preferida em doentes com anatomia periférica difícil ou quando é planeada canulação central. Muitos programas utilizam uma abordagem híbrida, iniciando por via percutânea e convertendo para dissecção cirúrgica caso o acesso se revele difícil. A escolha entre estas técnicas é geralmente feita pelo médico que realiza a canulação, com base na anatomia do doente, na urgência e nos recursos disponíveis, e não segundo um protocolo fixo.
Por Que Motivo o Desenho da Cânula Afeta o Fluxo e o Risco de Complicações?
A geometria da cânula não é acessória para o desempenho da ECMO. As cânulas de drenagem (venosas) são normalmente concebidas com múltiplos orifícios laterais ao longo do seu segmento distal, para maximizar a área de superfície para a retirada de sangue e reduzir o risco de a ponta da cânula ocluir contra a parede do vaso, uma vez que uma drenagem inadequada pode limitar o caudal alcançável no circuito, independentemente da capacidade da bomba. As cânulas de retorno, que devolvem o sangue oxigenado ao doente, são geralmente mais curtas e privilegiam um lúmen interno liso, de modo a minimizar a turbulência e o stress de cisalhamento sobre os componentes do sangue. A espessura da parede e o diâmetro externo são equilibrados face à necessidade de um lúmen interno amplo, uma vez que uma cânula com um calibre estreito em relação ao seu comprimento aumenta a resistência e pode limitar o fluxo, enquanto uma cânula sobredimensionada em relação ao vaso pode comprometer a perfusão distal do membro, em particular no acesso arterial femoral. As paredes reforçadas ou com trança metálica são comummente utilizadas para resistir a acotovelamentos durante o posicionamento ou o transporte do doente, uma vez que um acotovelamento pode interromper abruptamente o fluxo. Cateteres de perfusão distal do membro são frequentemente adicionados junto às cânulas arteriais femorais, especificamente para lidar com o risco de isquemia do membro distal ao local de canulação.
Que Complicações Estão Associadas aos Locais de Acesso da ECMO?
As complicações do acesso vascular continuam a estar entre os problemas mais frequentemente reportados associados ao suporte por ECMO. A hemorragia no local de canulação é comum, dada a combinação de acesso de grande calibre e a anticoagulação sistémica habitualmente necessária para prevenir a trombose do circuito. A isquemia do membro distal a uma cânula arterial femoral é um risco reconhecido, razão pela qual a perfusão do membro distal é geralmente monitorizada de perto ao longo de todo o período de suporte. A lesão vascular, incluindo dissecção durante a inserção, e a infeção associada à cânula em suportes de longa duração são também preocupações documentadas. Como estes riscos são inerentes à técnica e não estão ligados a um dispositivo específico, as equipas assistenciais ponderam geralmente em conjunto a seleção do local de canulação, o dimensionamento da cânula e os protocolos de monitorização, em vez de confiar numa única salvaguarda.
O portfólio mais amplo de instrumentos de cirurgia cardíaca da INVAMED, que inclui cânulas venosas e arteriais concebidas para circulação extracorporal e aplicações de ECMO, pode ser consultado na página da categoria de instrumentos de cirurgia cardíaca.
A ECMO VA é o mesmo que circulação extracorporal?
Não. A circulação extracorporal é uma técnica de circuito fechado e curta duração, utilizada durante cirurgia cardíaca aberta, tipicamente durante horas. A ECMO VA destina-se a suporte de duração mais prolongada, entre dias e semanas, e é utilizada para gerir choque cardiogénico ou insuficiência respiratória fora do bloco operatório, ainda que o princípio subjacente de circulação extracorporal seja relacionado.
A canulação para ECMO pode ser revertida ou convertida após o início?
Sim, em muitos casos. Os doentes podem ser transicionados entre configurações VA e VV, ou de canulação periférica para central, caso o seu estado clínico se altere. Estas decisões são tomadas pela equipa assistencial responsável, com base na avaliação hemodinâmica e respiratória contínua.
O tamanho da cânula afeta o caudal sanguíneo que a ECMO pode fornecer?
Sim, o diâmetro interno e o comprimento da cânula são determinantes importantes do caudal alcançável, juntamente com o funcionamento da bomba e a anatomia vascular do doente. Os clínicos selecionam habitualmente o tamanho da cânula com base no tamanho corporal do doente, nos requisitos de fluxo-alvo e no calibre do vaso medido antes da inserção.
A disponibilidade do dispositivo e o status regulatório variam de acordo com o país. Entre em contato com INVAMED ou seu distribuidor local autorizado para obter informações regulatórias atuais aplicáveis à sua região.