Pochi sviluppi hanno trasformato la cardiologia interventistica in modo così significativo quanto il passaggio dagli stent metallici non ricoperti agli stent a rilascio di farmaco. Comprendere le differenze tra stent a rilascio di farmaco e stent metallico non ricoperto non significa tanto stabilire quale sia universalmente superiore, quanto riconoscere quale problema la tecnologia a rilascio di farmaco sia stata concepita per risolvere, e dove gli stent metallici non ricoperti conservino ancora un ruolo nella pratica clinica contemporanea.
Cos'è uno stent metallico non ricoperto?
Uno stent metallico non ricoperto (bare-metal, BMS) è un'impalcatura a maglia metallica, in genere realizzata in acciaio inossidabile o in una lega di cobalto-cromo, che mantiene aperta un'arteria coronaria dopo l'angioplastica senza alcun rivestimento farmacologico. Gli stent metallici non ricoperti sono stati la prima tecnologia di stent ampiamente adottata in cardiologia interventistica, rappresentando un notevole progresso rispetto alla sola angioplastica con palloncino, poiché fornivano un supporto meccanico che riduceva il ritorno elastico acuto del vaso e la chiusura improvvisa. Il loro limite principale, riconosciuto man mano che il loro impiego si diffondeva, era un tasso relativamente più elevato di restenosi intra-stent, determinato dall'iperplasia intimale — la risposta di guarigione naturale del vaso che, superando la misura necessaria, ristringe nuovamente il segmento trattato.
Cosa aggiunge uno stent a rilascio di farmaco?
Uno stent a rilascio di farmaco (DES) utilizza lo stesso concetto di impalcatura metallica di base, ma vi aggiunge un rivestimento che rilascia gradualmente nella parete del vaso un farmaco antiproliferativo — comunemente sirolimus o composti correlati — mirato specificamente alla proliferazione delle cellule muscolari lisce responsabile della restenosi. Questo rilascio localizzato del farmaco è concepito per ridurre in modo sostanziale l'incidenza di restenosi intra-stent rispetto agli stent metallici non ricoperti, motivo per cui il DES è diventato la scelta di stent predominante nella maggior parte degli interventi coronarici in seguito alla sua introduzione e alle successive generazioni di perfezionamento.
Il compromesso della terapia antiaggregante
Poiché un rivestimento a rilascio di farmaco può rallentare il normale processo di guarigione della parete vascolare, ossia la completa copertura da parte delle cellule endoteliali, l'impianto di un DES è generalmente associato a una durata raccomandata più lunga della doppia terapia antiaggregante (DAPT) rispetto agli stent metallici non ricoperti, allo scopo di ridurre il rischio di trombosi dello stent mentre si completa l'endotelizzazione. Gli stent metallici non ricoperti si endotelizzano tipicamente più rapidamente e sono storicamente stati associati a cicli di DAPT raccomandati più brevi, il che è uno dei motivi per cui i BMS sono stati, per un certo periodo, ancora presi in considerazione per pazienti con un rischio emorragico più elevato o con una prevista necessità di un intervento chirurgico che richiedesse l'interruzione della terapia antiaggregante poco dopo l'impianto dello stent.
Perché oggi gli stent metallici non ricoperti sono usati meno comunemente
Con la maturazione della tecnologia DES attraverso generazioni successive — maglie più sottili, polimeri più biocompatibili o biodegradabili e una cinetica di rilascio del farmaco perfezionata — gran parte della preoccupazione originaria riguardo alla DAPT prolungata e alla guarigione ritardata si è notevolmente ridimensionata, e molte linee guida contemporanee sulla DAPT raccomandano ora durate simili indipendentemente dal tipo di stent in un'ampia gamma di pazienti. Questa convergenza ha reso i BMS una scelta relativamente poco comune nella pratica attuale, sebbene restino disponibili e possano ancora essere presi in considerazione in circostanze selezionate, come specifici profili di rischio emorragico, a discrezione del cardiologo curante.
Come viene presa realmente la decisione oggi
La scelta tra DES e BMS, nei rari casi in cui il BMS viene ancora considerato, dipende da fattori individualizzati: rischio emorragico, aderenza prevista alla terapia antiaggregante, interventi chirurgici programmati e caratteristiche del vaso o della lesione. Un medico qualificato valuta queste considerazioni alla luce delle linee guida cliniche attuali, poiché nessuno dei due tipi di stent è universalmente preferibile per tutti i pazienti: la decisione è una questione di adeguamento delle caratteristiche del dispositivo alle circostanze cliniche individuali.
Lo stent coronarico ATLAS DES di INVAMED
INVAMED produce il sistema di stent coronarico a rilascio di farmaco ATLAS, una piattaforma in cobalto-cromo progettata per ridurre la restenosi nella malattia coronarica. Secondo quanto riportato dal produttore, lo stent presenta un rivestimento a base di sirolimus a 1 µg/mm² su una piattaforma in lega di cobalto-cromo L605 con maglie sottili da 60 µm, con una pressione nominale di 9–10 atm e una pressione di scoppio nominale di 14–16 atm. I dettagli sono disponibili sulla pagina del prodotto ATLAS Coronary Stent System. INVAMED include inoltre nel proprio portfolio una piattaforma di stent coronarico in acciaio inossidabile; la disponibilità e le indicazioni specifiche di entrambe le piattaforme variano da Paese a Paese, pertanto è sempre necessario consultare le Istruzioni per l'uso (IFU). Consultare la categoria dispositivi per la malattia coronarica per il portfolio completo di stent.
Un tipo di stent è semplicemente "migliore" dell'altro?
Nessuno dei due tipi di stent è universalmente superiore; gli stent a rilascio di farmaco mostrano generalmente tassi di restenosi inferiori nella maggior parte dei pazienti, mentre gli stent metallici non ricoperti possono ancora essere presi in considerazione in situazioni specifiche legate al rischio emorragico o alla prevista interruzione della terapia antiaggregante. La scelta appropriata dipende dalle circostanze cliniche individuali determinate dal medico curante.
La disponibilità del dispositivo e lo stato normativo variano in base al Paese. Contatta INVAMED o il tuo distributore locale autorizzato per le informazioni normative attuali applicabili alla tua regione.