Tras una esternotomía media, se espera que el esternón se suelde de nuevo igual que cualquier otro hueso fracturado. Sin embargo, en ocasiones las dos mitades se separan antes de que la cicatrización se complete, una complicación conocida como dehiscencia esternal. Comprender por qué ocurre, quién tiene más probabilidades de presentarla y cómo trabajan los equipos quirúrgicos para reducir el riesgo puede ayudar tanto a pacientes como a clínicos a afrontar la recuperación con expectativas realistas. Este artículo repasa el cuadro clínico de la dehiscencia esternal y las estrategias de prevención habitualmente descritas en la bibliografía de cirugía cardíaca.
¿Qué es la dehiscencia esternal?
La dehiscencia esternal es la separación parcial o completa del esternón a lo largo de la línea de cierre quirúrgico tras una esternotomía. Puede producirse de forma temprana, dentro de las primeras semanas tras la cirugía, o más adelante durante el proceso de cicatrización. En algunos casos, la piel y el tejido blando permanecen intactos mientras el hueso en sí se ha separado; en presentaciones más graves, los bordes de la herida también se abren. La incidencia reportada en la bibliografía de cirugía cardíaca varía, pero en general se describe como una complicación poco frecuente aunque clínicamente relevante, que los equipos quirúrgicos vigilan activamente durante el periodo posoperatorio.
¿Qué causa la dehiscencia esternal?
Múltiples factores pueden contribuir a que el esternón no cicatrice ni permanezca estable. Entre los factores citados con más frecuencia se incluyen:
- Factores relacionados con el paciente: la obesidad, la diabetes, la osteoporosis, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la irradiación torácica previa se mencionan con frecuencia como factores que pueden afectar a la calidad ósea o a la capacidad de cicatrización de la herida.
- Estrés mecánico: la tensión repetitiva sobre la pared torácica provocada por la tos, el levantamiento de peso o determinados movimientos del brazo antes de que el esternón se haya consolidado.
- Infección: una infección esternal profunda puede comprometer la integridad del hueso y del tejido circundante, debilitando el cierre y aumentando la probabilidad de separación.
- Factores técnicos y relacionados con la fijación: la forma en que se aproximan y fijan las mitades esternales durante el cierre se considera una de las variables modificables que los equipos quirúrgicos pueden influir.
Ningún factor por sí solo explica todos los casos, y la dehiscencia se entiende generalmente como el resultado de una combinación de variables biológicas y mecánicas, más que de una única causa aislada.
¿Cómo se relaciona la elección de la fijación con la estabilidad esternal?
El cierre esternal tradicional se ha basado durante mucho tiempo en alambres de acero inoxidable, pasados alrededor o a través del esternón y retorcidos para mantener unidas las dos mitades. En las últimas décadas, los sistemas de fijación con placas y tornillos, incluidos los sistemas de placas de fijación esternal de titanio, se han incorporado al instrumental quirúrgico para determinados pacientes, en particular aquellos considerados de mayor riesgo de mala consolidación ósea. El principio subyacente de la fijación rígida con placas es distribuir la carga mecánica de forma más uniforme a lo largo del cierre y limitar el micromovimiento entre las mitades esternales durante la ventana temprana de cicatrización. La elección de la fijación es una de las diversas variables que el equipo quirúrgico sopesa junto con la anatomía del paciente, la calidad ósea y los protocolos institucionales; no es una solución universal, y el método adecuado lo determina caso por caso el cirujano responsable.
¿Quién se considera de mayor riesgo?
La bibliografía de cirugía cardíaca identifica habitualmente ciertos grupos con una mayor probabilidad reportada de complicaciones de la herida esternal, incluida la dehiscencia esternal. Estos grupos suelen incluir a pacientes con diabetes mal controlada, obesidad significativa, uso crónico de corticoides, osteoporosis, obtención bilateral de la arteria mamaria interna, y aquellos sometidos a una reesternotomía. La edad avanzada y la menor densidad ósea también se mencionan con frecuencia como consideraciones que contribuyen al riesgo. Reconocer estas categorías de riesgo permite a los equipos quirúrgicos planificar con mayor cuidado la técnica de cierre, las indicaciones de actividad posoperatoria y el seguimiento de cada paciente.
¿Cuáles son las señales de advertencia que deben conocer los pacientes?
En general, se recomienda a los pacientes en recuperación de una esternotomía que estén atentos a determinados síntomas que puedan indicar un problema de cicatrización. Estos incluyen habitualmente una sensación de chasquido, crujido o roce en el tórax con el movimiento, inestabilidad visible o palpable del esternón, drenaje nuevo o que empeora en la herida, enrojecimiento o calor alrededor de la incisión, fiebre, o dolor torácico creciente que no corresponde a las molestias posoperatorias habituales. Cualquiera de estos hallazgos debe llevar al paciente a contactar con su equipo quirúrgico de inmediato o a buscar atención médica urgente, ya que una evaluación temprana favorece un manejo oportuno.
¿Se puede prevenir por completo la dehiscencia esternal?
Ningún enfoque elimina el riesgo por completo, ya que la dehiscencia resulta de una combinación de biología del paciente y factores mecánicos. Los equipos quirúrgicos reducen el riesgo mediante una evaluación cuidadosa del paciente, una técnica de cierre adecuada y pautas claras de actividad posoperatoria, pero los resultados individuales varían, y la idoneidad de cualquier enfoque la determina un médico cualificado.
¿Es la dehiscencia esternal lo mismo que una infección esternal?
No necesariamente. La dehiscencia describe la separación física del hueso, mientras que la infección se refiere a un proceso distinto que implica contaminación bacteriana de la herida o del hueso. Ambas pueden ocurrir juntas, ya que la infección puede debilitar el tejido y contribuir a la separación, pero un paciente puede presentar una sin la otra.
¿Cuánto tiempo después de la cirugía suele aparecer la dehiscencia?
Puede presentarse en distintos momentos de la recuperación, aunque muchos casos se identifican en las primeras semanas posoperatorias, mientras el esternón aún se está consolidando. Cualquier síntoma preocupante debe comunicarse al equipo quirúrgico, independientemente del tiempo transcurrido desde la operación.
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