Decidir cómo acceder físicamente al tórax es una de las primeras decisiones que se toman al planificar una operación cardíaca, y rara vez es trivial. El debate entre la cirugía cardíaca mínimamente invasiva y la esternotomía no trata en realidad sobre qué vía de acceso es universalmente superior, sino sobre qué disyuntivas resultan aceptables para un paciente concreto, un procedimiento concreto y la experiencia de un equipo quirúrgico concreto. Ambos abordajes siguen siendo ampliamente utilizados, y ambos cuentan con una trayectoria sólida. Este artículo expone cómo se comparan los dos enfoques en función de las consideraciones más habituales, sin sugerir que uno deba sustituir al otro con carácter general.
¿Cuál es la diferencia básica entre estas dos vías de acceso?
Una esternotomía completa consiste en dividir el esternón longitudinalmente para abrir ampliamente el tórax, lo que proporciona al equipo quirúrgico un acceso directo y sin obstáculos al corazón y a los grandes vasos. Ha sido la vía de acceso estándar para la cirugía cardíaca abierta durante décadas y sigue siendo el abordaje predeterminado en muchas operaciones, en particular en casos complejos o urgentes. La cirugía cardíaca mínimamente invasiva (MICS, por sus siglas en inglés), en cambio, utiliza una o varias incisiones pequeñas —habitualmente una minitoracotomía entre las costillas, o una división esternal parcial en lugar de completa— para llegar al corazón a través de una ventana mucho más estrecha, típicamente con la ayuda de instrumental especializado con vástago y visualización endoscópica. Algunos abordajes MICS se describen como de preservación esternal porque evitan por completo la división del esternón, mientras que otros implican solo una división parcial. El objetivo quirúrgico subyacente es el mismo en ambos casos; lo que difiere es el tamaño y la ubicación del punto de acceso utilizado para alcanzarlo.
¿Cuáles son las ventajas habituales asociadas a la esternotomía completa?
La esternotomía completa ofrece al equipo quirúrgico el campo visual más amplio posible y un acceso manual directo al corazón, lo que puede simplificar el manejo de hallazgos inesperados o complicaciones durante la operación. Al tratarse de una técnica muy consolidada, resulta familiar prácticamente para todos los equipos de cirugía cardíaca y es aplicable a una amplia gama de procedimientos, incluidas reparaciones multivalvulares complejas, revascularización coronaria extensa y cirugía aórtica, en las que una exposición amplia suele considerarse valiosa. En situaciones urgentes, o cuando se necesita un acceso rápido al corazón, la rapidez y la inmediatez de una esternotomía pueden ser una consideración relevante. Dado que el esternón es un único hueso que consolida como una sola estructura, las precauciones esternales durante la recuperación están bien establecidas y estandarizadas en la mayoría de los programas de cirugía cardíaca.
¿Cuáles son las consideraciones habituales asociadas a los abordajes MICS?
Los abordajes descritos como MICS generalmente se asocian a una incisión visible más pequeña y, en algunos casos descritos en la bibliografía, a estancias hospitalarias comparativamente más cortas o a un retorno más rápido a la actividad normal en pacientes adecuados, aunque los resultados varían según el paciente, el procedimiento y la experiencia del equipo quirúrgico. Evitar o minimizar la división esternal puede reducir ciertas preocupaciones específicas del esternón, como las complicaciones de la herida esternal, aunque las incisiones de toracotomía conllevan su propio conjunto de consideraciones específicas, incluidas molestias relacionadas con los nervios intercostales. Los procedimientos MICS generalmente requieren instrumental más especializado, incluidas herramientas con vástago y anguladas, junto con estrategias de canulación periférica para la circulación extracorpórea, y los equipos quirúrgicos normalmente necesitan formación específica y experiencia en casos antes de adoptar estas técnicas de forma habitual. No todos los pacientes ni todos los procedimientos son anatómicamente aptos para un abordaje de incisión pequeña; factores como una calcificación extensa, ciertas variantes anatómicas o cirugía torácica previa pueden hacer que un abordaje mínimamente invasivo resulte técnicamente más difícil o no adecuado en un caso determinado.
¿Cómo deben plantearse los pacientes las expectativas de recuperación?
Las comparaciones de recuperación entre ambos abordajes suelen analizarse en función de la duración de la estancia hospitalaria, el dolor en el periodo posoperatorio temprano y el tiempo hasta reanudar la actividad normal, pero la recuperación individual está influida por mucho más que la vía de acceso por sí sola, incluidos el procedimiento específico realizado, el estado de salud general y cualquier complicación surgida. Las precauciones esternales, como las restricciones en el levantamiento de peso o el esfuerzo de la parte superior del cuerpo mientras el esternón consolida, son una parte bien conocida de la recuperación tras una esternotomía completa, mientras que la recuperación tras un abordaje MICS basado en toracotomía conlleva su propio conjunto de pautas de actividad centradas en la incisión y la zona costal. No debe asumirse que ninguna de las dos vías de recuperación sea uniformemente más sencilla, ya que los factores propios de cada paciente con frecuencia pesan más que las generalizaciones vinculadas únicamente al tipo de incisión.
El instrumental destinado a facilitar el acceso cardíaco por incisión pequeña, incluido el instrumental de cirugía cardíaca mínimamente invasiva NeoCardia de INVAMED, es un ejemplo del instrumental especializado en el que se apoya este abordaje; la categoría más amplia de instrumental de acceso cardíaco y bypass está disponible en la página de la categoría de instrumental de cirugía cardíaca.
¿Es la cirugía cardíaca mínimamente invasiva siempre una mejor opción que la esternotomía?
No necesariamente. Ninguno de los dos abordajes es universalmente mejor; cada uno conlleva un conjunto distinto de ventajas y consideraciones. La idoneidad de cada vía depende del procedimiento concreto que se vaya a realizar, de la anatomía cardíaca y torácica individual del paciente, y de la experiencia del equipo quirúrgico, factores que se evalúan caso por caso.
¿Quién decide qué abordaje de acceso se utiliza para un paciente determinado?
El cirujano cardíaco responsable toma esta decisión, generalmente tras revisar las pruebas de imagen diagnósticas, el procedimiento planificado y el cuadro clínico general del paciente. Los pacientes generalmente participan en esta conversación como parte del consentimiento informado, pero la valoración anatómica y técnica es un juicio clínico que corresponde al equipo quirúrgico.
¿Puede una cirugía planificada como mínimamente invasiva cambiarse a una esternotomía completa durante la operación?
Sí. Si el equipo quirúrgico se encuentra con hallazgos que hacen que continuar con el acceso mínimamente invasivo no sea seguro o resulte poco práctico, puede convertir el procedimiento a una esternotomía completa en cualquier momento de la intervención. Esta contingencia forma parte habitual de la planificación quirúrgica y generalmente se comenta con los pacientes de antemano.
La disponibilidad del dispositivo y el estado regulatorio varían según el país. Comuníquese con INVAMED o su distribuidor local autorizado para obtener información regulatoria actual aplicable a su región.