ما هو نقص تروية الأطراف الحرجة (CLI)؟
يمثل نقص تروية الأطراف الحرجة (CLI) المظهر الأكثر خطورة لمرض الشريان المحيطي (PAD)، وهي حالة تتميز بضيق الشرايين مما يقلل من تدفق الدم إلى الأطراف، والأكثر شيوعًا في الساقين. تعد هذه المرحلة المتقدمة من مرض الشريان المحيطي مصدر قلق صحي كبير بسبب ارتباطها بألم شديد وجروح غير قابلة للشفاء وارتفاع خطر بتر الأطراف وأحداث القلب والأوعية الدموية والوفيات [1]. يعد فهم CLI أمرًا بالغ الأهمية لمتخصصي الرعاية الصحية والجمهور على حدٍ سواء، على الرغم من أن هذه المقالة لأغراض إعلامية فقط ولا تشكل نصيحة طبية.
تعريف نقص تروية الأطراف الحرجة
وفقًا للإجماع المشترك بين المجتمعات لإدارة أمراض الشرايين المحيطية (TASC II)، يتم تعريف CLI سريريًا من خلال وجود آلام الراحة الإقفارية المزمنة، أو التقرح، أو الغرغرينا التي يمكن أن تعزى إلى مرض انسداد الشرايين [1]. عادةً ما يكون هذا الضعف في التروية المحيطية عملية مزمنة، تتطور على مدار أشهر أو سنوات، وتتأثر بالعمر، والعوامل المؤهبة، وعوامل الخطر القلبية الوعائية مثل التدخين، والسكري، وارتفاع ضغط الدم، واضطراب شحوم الدم، وأمراض الكلى المزمنة، وحالات فرط تخثر الدم، وفرط الهوموسستئين في الدم [1].
يتم دعم تشخيص CLI بشكل أكبر من خلال نتائج الفحص المحيطي الموضوعي. وتشمل هذه المؤشرات مؤشر الكاحل العضدي (ABI) أقل من 0.50، أو الضغط الانقباضي في إصبع القدم أقل من 30 مم زئبقي، أو ضغط الأكسجين عبر الجلد (TcPO2) أقل من 30 مم زئبقي في وجود آلام إقفارية أو جروح غير قابلة للشفاء [1]. ومن المهم أن نلاحظ أن بعض المرضى، وخاصة أولئك الذين يعانون من مرض السكري والاعتلال العصبي المحيطي، قد لا تظهر عليهم أعراض بسبب انخفاض إدراك الألم. في مثل هذه الحالات، يتم تشخيص مرض الانسداد الرئوي المزمن على أساس وجود تقرح أو جروح غير قابلة للشفاء بالتزامن مع مرض انسداد الشرايين [1].
الفيزيولوجيا المرضية لمرض CLI
ينتج CLI عادةً عن مرض الشريان المحيطي متعدد القطاعات، مما يؤدي إلى ضعف كبير في تدفق الدم في الأنسجة المحيطية. في بعض السيناريوهات، يمكن أن يؤدي ضعف النتاج القلبي إلى تفاقم التروية المحيطية لدى مرضى CLI. يمكن أن يؤدي انخفاض إمدادات الأكسجين والمواد المغذية إلى الأنسجة المحيطية إلى العرج أو ألم الراحة، على الرغم من أنه، كما ذكرنا سابقًا، قد يتضاءل هذا العرض الكلاسيكي أو يختفي لدى مرضى السكري المصابين بالاعتلال العصبي. كثيرًا ما يُظهر مرضى السكري المزمنين آفات الشرايين البعيدة، وخاصةً الأوعية الموجودة أسفل الركبة (BTK)، مع ظهور العلامات الأولية غالبًا على شكل تقرح أو نخر أو غرغرينا [1].
أساليب التشخيص لـ CLI
يتضمن اكتشاف PAD وCLI عملية تشخيصية متعددة الخطوات. يبدأ النهج الشامل بتحديد عوامل الخطر القلبية الوعائية وتقييم النبضات المحيطية (الفخذ، والمأبضي، والشريان الظهري للقدم، والشريان الظنبوبي الخلفي)، على الرغم من أن وجود النبضات لا يستبعد تمامًا نقص التروية المحتمل [1].
تتضمن التقييمات التشخيصية الأولية فحوصات المستوى الأول مثل ABI، ومؤشر إصبع القدم العضدي (TBI)، وTcPO2، والموجات فوق الصوتية الملونة (الولايات المتحدة). يشير مؤشر ABI الأقل من 0.9 إلى انخفاض تدفق الدم المحيطي، وتشير القيم الأقل من 0.4 إلى نقص تروية حاد. على العكس من ذلك، قد يشير مؤشر ABI الأكبر من 1.3 إلى تكلس الشرايين، والذي يمكن أن يخفي مرض الشريان المحيطي. تتراوح قيم ABI العادية من 0.9 إلى 1.3 [1]. يشير TBI الأقل من 0.50، بالإضافة إلى النتائج السريرية، إلى CLI [1]. يعد TcPO2 مفيدًا بشكل خاص لتقييم إمكانية التئام الجروح لدى مرضى السكري المصابين بقرح القدم، وغالبًا ما يوصى بإعادة تكوين الأوعية الدموية لأولئك الذين يعانون من قرح القدم، ويكون TcPO2 أقل من 30 مم زئبق لتسهيل الشفاء [1].
تعمل فحوصات المستوى الثاني، بما في ذلك التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والتصوير المقطعي المحوسب (CT)، بمثابة معايير ذهبية لتحديد آفات الشرايين. توفر تقنيات التصوير هذه وصفًا تفصيليًا للتضيقات أو العوائق، وتوجيه جراحي الأوعية الدموية أو أخصائيي الأشعة التداخلية في التخطيط لإجراءات إعادة تكوين الأوعية الدموية [1]. ومع ذلك، يُمنع استخدام التصوير بالرنين المغناطيسي في المرضى الذين لديهم أجهزة تنظيم ضربات القلب، أو بعض المعادن المزروعة، أو رهاب الأماكن المغلقة، وفي المرضى الذين لديهم معدل ترشيح كبيبي أقل من 30 مل / دقيقة بسبب خطر التليف الجهازي الكلوي [1]. رغم أن التصوير المقطعي المحوسب يقدم تقييمًا واضحًا للجهاز الشرياني المحيطي، فإنه يحمل خطر اعتلال الكلية الناجم عن مادة التباين في المرضى الذين يعانون من مرض الكلى المزمن الشديد بسبب استخدام عوامل التباين الميودنة. في المرضى المعرضين للخطر والذين يعانون من اختلال وظائف الكلى، يمكن استخدام ثاني أكسيد الكربون (CO2) كعامل تباين بديل آمن [1].
المبادئ العامة لإدارة CLI
تتمثل الأهداف الأساسية لعلاج CLI في تخفيف الألم وتعزيز التئام الجروح وتعزيز وظيفة المريض ومنع بتر الأطراف وتقليل الوفيات. عادةً ما تكون إعادة تكوين الأوعية الدموية في الطرف السفلي هي علاج الخط الأول لمرضى CLI المؤهلين. في بعض الحالات المعقدة، قد يتطلب المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة متعددة أو احتمالية منخفضة لإعادة التوعي الناجحة إجراء بتر أولي. وفي الوقت نفسه، تعد التدخلات الطبية ضرورية لإدارة الألم، والسيطرة على عوامل الخطر القلبية الوعائية، وتحسين التحكم في نسبة السكر في الدم [1].
اعتبارات مهمة (وليست نصيحة طبية)
تتضمن إدارة نقص تروية الأطراف الحرجة معالجة عوامل الخطر الأساسية. يُنصح بشدة بالإقلاع عن التدخين للتخفيف من تطور مرض الشريان المحيطي وتقليل خطر البتر وتحسين نتائج القلب والأوعية الدموية بشكل عام [1]. تعد إدارة اضطراب شحوم الدم، والتي غالبًا ما تتضمن الستاتينات لخفض مستويات LDL-C، أمرًا بالغ الأهمية لتقليل أحداث القلب والأوعية الدموية [1]. يعد التحكم في ارتفاع ضغط الدم، مع قيم ضغط الدم المستهدفة، أمرًا حيويًا أيضًا، مع اعتبارات محددة لمرضى السكري [1]. بالنسبة للأفراد المصابين بداء السكري، يعد التحكم الصارم في نسبة السكر في الدم أمرًا مهمًا لتقليل مضاعفات الأوعية الدموية الدقيقة والكبيرة وتطور مرض الشريان المحيطي [1]. يشار إلى العلاج المضاد للصفيحات، مثل الأسبرين أو كلوبيدوجريل، للوقاية الثانوية لدى المرضى الذين يعانون من مرض الشريان المحيطي وأمراض القلب والأوعية الدموية الأخرى [1].
من الضروري التأكيد مرة أخرى على أن المعلومات المقدمة هنا هي للأغراض التعليمية فقط ولا ينبغي تفسيرها على أنها نصيحة طبية. يجب على المرضى الذين يعانون من أعراض CLI استشارة أخصائي رعاية صحية مؤهل للتشخيص والعلاج.
المراجع
[1] أوتشيولي، إل.، ميلوني، إم.، إيزو، في.، جيوراتو، إل.، ميرولا، إس.، وغانديني، آر. (2018). نقص تروية الأطراف الحرجة: التحديات الحالية وآفاق المستقبل. *صحة الأوعية الدموية وإدارة المخاطر*، *14*، 63–74. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5927064/)