فهم المضاعفات المحتملة لـ EVAR وTEVAR
لقد أحدث إصلاح تمدد الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية (EVAR) وإصلاح تمدد الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية الصدرية (TEVAR) ثورة في علاج تمدد الأوعية الدموية الأبهري، مما يوفر بدائل أقل تدخلاً للإصلاح الجراحي المفتوح التقليدي. في حين أن هذه الإجراءات قد حسنت نتائج المرضى بشكل كبير، إلا أنها لا تخلو من المضاعفات المحتملة. يعد الفهم الشامل لهذه المخاطر أمرًا بالغ الأهمية لكل من المهنيين الطبيين والمرضى الذين يفكرون في هذه التدخلات. تهدف هذه المقالة إلى تقديم نظرة أكاديمية حول المضاعفات المحتملة المرتبطة بـ EVAR وTEVAR، بالاعتماد على الأدبيات الطبية الحالية.
مضاعفات إصلاح الشريان الأورطي داخل الأوعية الدموية (TEVAR)
أظهر TEVAR، الذي يستخدم بشكل أساسي لتمدد الأوعية الدموية في الأبهر الصدري، انخفاضًا في معدلات المراضة والوفيات المبكرة مقارنةً بالإصلاح الجراحي المفتوح. ومع ذلك، على الرغم من التقدم المستمر في تقنيات وأجهزة الأوعية الدموية، لا تزال هناك بعض المضاعفات [1]. تشمل المضاعفات الرئيسية ما يلي:
نقص تروية النخاع الشوكي (SCI)
لا يزال نقص تروية النخاع الشوكي يشكل مصدر قلق كبير بعد إجراء TEVAR، حيث تتراوح حالات الإصابة المبلغ عنها من 2% إلى 10% [1]. تتضمن الفيزيولوجيا المرضية عدم كفاية إمدادات الدم الجانبية إلى الحبل الشوكي، وغالبًا ما يكون ذلك بسبب انخفاض تدفق الدم أو الانصمام العصيدي من لويحات الأبهر عبر الشرايين القطعية. تشمل عوامل الخطر تغطية واسعة النطاق للأبهر (خاصة أكبر من 200 مم)، وتغطية الشريان تحت الترقوة الأيسر (LSA) أو الشريان تحت المعدة، ومدة الإجراء الطويلة [1]. تتضمن استراتيجيات التخفيف من مخاطر اصابات النخاع الشوكي الحفاظ على ارتفاع متوسط الضغط الشرياني (MAP)، وتغطية الكسب غير المشروع الحكيم، وتصريف السائل النخاعي (CSF) [1].
السكتة الدماغية
تعد السكتة الدماغية من المضاعفات الرئيسية الأخرى لـ TEVAR، حيث تتراوح حالات الإصابة المبلغ عنها بين 1.2% و8.2% [1]. في حين أن TEVAR يتجنب خطر الانسداد المرتبط بالتشابك الأبهري، فإن التلاعب بقوس الأبهر المصاب والأوعية الكبيرة بالأسلاك والقسطرة يمكن أن يؤدي إلى الانصمام. تشمل عوامل الخطر تسلخ الأبهر الحاد، وعبء تصلب الشرايين الكبير في قوس الأبهر، وارتفاع ضغط الدم، والأمراض الوعائية الدماغية الموجودة مسبقًا [1]. يتم استكشاف إعادة تكوين الأوعية الدموية في LSA قبل الجراحة واستخدام الطعوم المثقبة كإجراءات وقائية [1].
التسريبات الداخلية
يتم تعريف التسريبات الداخلية على أنها استمرار تدفق الدم والضغط داخل الجزء المستبعد من الأبهر بعد وضع الطعم الداخلي [1]. على الرغم من انخفاض معدل الإصابة باستخدام الأجهزة الحديثة، إلا أن التسريبات الداخلية تظل من المضاعفات الشائعة. ويتم تصنيفها إلى عدة أنواع، ولكل منها آليات واستراتيجيات إدارة متميزة [1]:
- **النوع الأول:** فشل الختم في مواقع ربط الكسب غير المشروع (القريبة أو البعيدة). وهي عبارة عن تسربات عالية الضغط تنطوي على خطر أكبر للتمزق وتتطلب عادةً التدخل [1].
- **النوع الثاني:** التدفق الرجعي إلى مساحة الطعم عبر الأوعية الجانبية. هذا هو النوع الأكثر شيوعًا، وغالبًا ما تتم إدارته بالملاحظة، ولكن التدخل ضروري إذا تمددت تمدد الأوعية الدموية [1].
- **النوع الثالث:** فشل الجهاز بسبب خلل في المكونات أو تمزق نسيج التطعيم. وهي أيضًا تسربات عالية الضغط تتطلب التدخل [1].
- **النوع الرابع:** مرور الدم عبر مسامية التطعيم. أصبح هذا النوع غير شائع جدًا مع المواد المطعومة المتقدمة [1].
- **النوع الخامس (التمدد الداخلي):** استمرار تمدد كيس تمدد الأوعية الدموية دون تسرب يمكن إثباته. غالبًا ما تتضمن الإدارة المراقبة أو الإصلاح المفتوح إذا استمر التوسع [1].
انهيار الطعم الداخلي
يعد انهيار الطعم الداخلي من المضاعفات النادرة ولكنها خطيرة، وغالبًا ما يرتبط بالاستخدام غير المصرح به في مرضى الصدمات أو الإفراط في حجم الكسب غير المشروع [1]. ويمكن أن يؤدي إلى معدلات مراضة ووفيات كبيرة، مما يستلزم في كثير من الأحيان إعادة التدخل الطارئ [1].
إصابات الوصول إلى الأوعية الدموية وتوصيل الأجهزة
تنشأ هذه المضاعفات من إدخال الأجهزة والتلاعب بها، خاصة في المرضى الذين يعانون من أمراض الأوعية الدموية الطرفية أو الأوعية المتعرجة. وتشمل المضاعفات المبكرة تشريح الشرايين، وتمزق الشريان الحرقفي، وانثقاب الشرايين، والجلطات الدموية البعيدة [1]. يمكن أن تشمل المضاعفات المتأخرة نقص تروية الطرف السفلي [1].
الفشل الكلوي
تعد إصابة الكلى الحادة (AKI) من المضاعفات الشائعة بعد TEVAR، حيث تتباين معدلات الإصابة بشكل كبير (1% إلى 34%) بسبب اختلاف التعريفات [1]. تشمل عوامل الخطر ارتفاع ضغط الدم الموجود مسبقًا والفشل الكلوي المزمن، بالإضافة إلى استخدام وسائط التباين المعالجة باليود أثناء الإجراء [1].
مضاعفات إصلاح تمدد الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية (EVAR)
يرتبط EVAR، الذي يستخدم في المقام الأول لتمدد الأوعية الدموية في الأبهر البطني، أيضًا بمجموعة من المضاعفات، بعضها يتداخل مع TEVAR، في حين أن البعض الآخر خاص بتشريح البطن [2].
التسريبات الداخلية
على غرار TEVAR، تعد التسريبات الداخلية هي المضاعفات الأكثر شيوعًا بعد EVAR [2]. مبادئ التصنيف والإدارة هي نفسها إلى حد كبير كما هو موضح في TEVAR، مع كون التسريبات الداخلية من النوع الثاني هي الأكثر شيوعًا [2].
اعتلال الكلية النقيض
يحدث اعتلال الكلية الناجم عن مادة التباين، والذي يؤدي إلى فشل كلوي حاد، في حوالي 6.7% من حالات EVAR [2]. ويرجع ذلك في المقام الأول إلى استخدام مادة التباين المعالجة باليود أثناء العملية. تشمل الاستراتيجيات الوقائية الترطيب الكافي قبل الجراحة، وفي بعض الحالات، استخدام ثاني أكسيد الكربون كعامل تباين بديل [2].
المضاعفات الإقفارية
يمكن أن تنتج المضاعفات الإقفارية مباشرة بعد EVAR عن تكوين الجلطة أو الانصمام في الفروع الجانبية للأبهر، أو التغطية غير المقصودة لهذه الفروع بواسطة الدعامة [2]. يمكن أن تشمل هذه ما يلي:
- **نقص تروية القولون:** يحدث في 1% إلى 3% من الحالات، مع ارتفاع معدل الوفيات. تتضمن الآلية غالبًا الصمات الدقيقة الناتجة عن الرواسب الخثارية أو التصلب العصيدي الذي تم إزاحته أثناء نشر الكسب غير المشروع [2].
- **نقص تروية النخاع الشوكي:** على الرغم من ندرة حدوث تمدد الأوعية الدموية في الأبهر البطني بعد EVAR (نسبة حدوث 0.21%)، إلا أنه يمكن أن يحدث بسبب الانصمام العصيدي وانقطاع الدورة الدموية الجانبية من الشرايين القطنية والشرايين الحرقفية الداخلية [2].
- **انسداد الشريان الكلوي:** يمكن أن تحدث تغطية غير مقصودة لأحد الشريانين الكلويين أو كليهما في أقل من 5% من الحالات، مما قد يؤدي إلى خلل وظيفي كلوي [2].
المضاعفات الجراحية
تحدث مضاعفات الجرح الموضعي في موقع الوصول إلى الفخذ، مثل الورم الدموي أو العدوى أو القيلة الليمفاوية، في 1% إلى 10% من الحالات [2]. يمكن أن تحدث إصابات الشريان الوصولي، بما في ذلك تجلط الدم أو التشريح أو تمدد الأوعية الدموية الكاذب، في ما يصل إلى 3% من إجراءات EVAR، وغالبًا ما ترتبط بأنظمة القسطرة الكبيرة المستخدمة وأمراض الأوعية الدموية الموجودة مسبقًا [2].
الاستنتاج
يمثل كل من EVAR وTEVAR تطورات كبيرة في علاج تمدد الأوعية الدموية الأبهري، مما يوفر خيارات أقل تدخلاً مع نتائج مبكرة محسنة. ومع ذلك، فإن الفهم الشامل للمضاعفات المحتملة أمر ضروري لإدارة فعالة للمريض. هذه المضاعفات، بدءًا من التسربات الداخلية والأحداث الإقفارية إلى إصابات الموقع والخلل الكلوي، تتطلب اختيارًا دقيقًا للمريض، وتقنية إجرائية دقيقة، ومراقبة يقظة بعد العملية الجراحية. ويهدف البحث المستمر والابتكار التكنولوجي إلى تقليل هذه المخاطر بشكل أكبر وتعزيز متانة وسلامة إصلاح الشريان الأورطي داخل الأوعية الدموية على المدى الطويل.
المراجع
[1] تشين، إس دبليو، لي، كيه بي، نابوليتانو، إم إيه، موريلو-بيرليوز، إيه إي، ساتاه، إيه بي، سارين، إس، وتراشيوتيس، جي (2020). مضاعفات وإدارة إصلاح الأبهر الصدري داخل الأوعية الدموية. *الشريان الأورطي (ستامفورد)*، *8*(3)، 49-58. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7644296/)
[2] مالوكس، ج.، كولين، م.، وهاي، س. (2009). مضاعفات بعد إصلاح تمدد الأوعية الدموية داخل الأوعية الدموية. *ندوات في الأشعة التداخلية*، *٢٦*(١)، ٣–٩. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3036452/)