Что такое сакральная нейромодуляция при гиперактивном мочевом пузыре?
Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — распространенное и часто неприятное состояние, характеризующееся внезапными непреодолимыми позывами к мочеиспусканию, которые трудно отсрочить, что часто приводит к непроизвольной потере мочи (императивное недержание), увеличению частоты мочеиспускания и никтурии (пробуждению ночью для мочеиспускания) [1]. Это состояние существенно влияет на качество жизни миллионов людей во всем мире, причем распространенность увеличивается с возрастом [1]. Хотя консервативная терапия и пероральные препараты часто являются первой линией лечения, у значительного числа людей наблюдается рефрактерный ГМП, а это означает, что их симптомы неадекватно реагируют на эти традиционные подходы [1]. Для этих пациентов сакральная нейромодуляция (СНМ) стала ценным и эффективным терапевтическим вариантом.
Что такое гиперактивный мочевой пузырь
Международное общество по проблемам недержания определяет ГАМП как императивные позывы к мочеиспусканию, обычно сопровождающиеся учащенным мочеиспусканием и никтурией, с ургентным недержанием мочи или без него, при отсутствии инфекции мочевыводящих путей или другой очевидной патологии [2]. Причины, лежащие в основе ГМП, сложны и могут включать нарушения в центральной нервной системе, приводящие к дисбалансу контроля мочевого пузыря [1]. Обычно считается, что оно возникает в результате периодических спазмов мускулатуры тазового дна и/или мочевого пузыря или в результате таких проблем, как фазовые сокращения детрузора гладких мышц, активация сенсорных афферентных нервов, усиление передачи возбуждения в центральной нервной системе (ЦНС) или снижение центрального торможения ЦНС [1]. Экономическое бремя ГМП существенно, что подчеркивает необходимость эффективных стратегий лечения [1].
Роль сакральной нейромодуляции
Сакральная нейромодуляция — это минимально инвазивная хирургическая терапия, предназначенная для восстановления нормальной функции мочевого пузыря путем модуляции нервных путей, которые контролируют мочевой пузырь, кишечник и тазовое дно [1]. Концепция электростимуляции для контроля мочевого пузыря была впервые предложена в 1988 году Танаго и Шмидтом и включала размещение электродного имплантата в крестцовом отверстии S3–S4 для обеспечения хронической электростимуляции крестцовых нервов [12]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило SNM для лечения ургентного недержания мочи в 1997 году, а затем в 1999 году для лечения задержки мочи и синдрома ургентных позывов [1].
Механизм действия
Несмотря на широкое использование и доказанную эффективность, точный механизм действия SNM еще не до конца понятен [1]. Однако было предложено несколько теорий. Предполагается, что SNM смягчает нормальный рефлекс мочеиспускания, стимулируя соматическое афферентное торможение сенсорной обработки мочевого пузыря в спинном мозге [1]. Наиболее широко распространенная гипотеза предполагает, что этот эффект обусловлен стимуляцией альфа-миелинизированных афферентных волокон и немиелинизированных С-волокон в тазовых и срамных нервных корешках S3 и S4, которые влияют на рефлекс мочеиспускания [1]. SNM использует электрическую стимуляцию для существенной перекалибровки кардиостимулятора мочевого пузыря, который представляет собой крестцовые нервы, иннервирующие мускулатуру тазового дна и нижних мочевых путей [1]. Другая теория предполагает прямое тормозящее воздействие на мочевой пузырь, подавляя гиперактивность мочевого пузыря и уменьшая спастичность тазового дна [1].
Эффективность и результаты
Многочисленные исследования продемонстрировали краткосрочную и долгосрочную эффективность СНМ при рефрактерных симптомах ГМП. Исследования показали значительные улучшения в отношении ургентного недержания: у многих пациентов наблюдалось уменьшение симптомов на 50% и более. Например, в одном исследовании сообщалось о снижении количества эпизодов недержания мочи с 8,8 в день до 2,3 в день при наблюдении через 6 месяцев, а также о сокращении использования прокладок [20]. Долгосрочные последующие исследования подтвердили эти результаты: устойчивые улучшения наблюдались даже через 5 лет [21].
Что касается срочности и частоты рассылок, SNM также продемонстрировал значительные преимущества. Пациенты часто отмечают значительное сокращение ежедневных мочеиспусканий и увеличение среднего объема мочеиспускания. Например, в исследовании сообщалось о снижении мочеиспускания в среднем с 17,7 в день до 10,6 в день через 2 года с соответствующим увеличением объема мочеиспускания [11]. Эти улучшения наблюдались в различных популяциях пациентов, в том числе с неврологическими заболеваниями, что позволяет предположить широкую применимость SNM [24].
Осложнения и безопасность
Хотя СНМ является эффективным методом лечения, он не лишен потенциальных осложнений. Исследования показывают, что частота осложнений составляет примерно 30–40% в течение первых 5 лет, часто требуя хирургического вмешательства, такого как ревизия или удаление устройства [1]. К частым нежелательным явлениям относятся боль в месте применения стимулятора, новая боль, подозрение на миграцию свинца, инфекция и преходящий электрический шок [1]. Время возникновения этих осложнений может варьироваться: гематома и инфекция обычно возникают сразу после операции, тогда как миграция свинца и боль, связанная с модулятором, могут проявиться позже [1]. Несмотря на эти риски, SNM в целом считается безопасным, и текущие исследования направлены на выявление прогностических факторов для успешных результатов и минимизации побочных эффектов [1].
Экономичность
Экономический аспект SNM имеет важное значение из-за первоначальной высокой стоимости операции и имплантации устройства. Тем не менее, исследования изучили долгосрочную экономическую эффективность СНМ по сравнению с другими методами лечения ГМП, такими как инъекции ботулотоксина А и постоянное медикаментозное лечение. Хотя первоначальные затраты на SNM могут быть выше, некоторые анализы показывают, что он может быть более экономически эффективным в среднесрочной и долгосрочной перспективе из-за устойчивых преимуществ и снижения текущих расходов на лечение [33] [34]. Например, одно исследование показало, что SNM экономически эффективен через 3 года и более экономически эффективен, чем ботулотоксин А через 10 лет, учитывая как более низкие затраты, так и более высокую эффективность [33]. Эти результаты подчеркивают важность учета долгосрочных экономических последствий при оценке вариантов лечения рефрактерного ГМП.
Заключение
Сакральная нейромодуляция представляет собой хорошо зарекомендовавший себя и эффективный терапевтический вариант для людей, страдающих рефрактерными симптомами гиперактивного мочевого пузыря. Модулируя сакральные нервы, SNM может значительно улучшить симптомы ургентного недержания, частоты и позывов к мочеиспусканию, тем самым улучшая качество жизни пациентов. Несмотря на существование потенциальных осложнений, долгосрочные преимущества и благоприятная экономическая эффективность во многих случаях делают SNM ценным вмешательством для тщательно отобранных пациентов. Продолжение исследований его механизмов, прогностических факторов и долгосрочных результатов позволит еще больше усовершенствовать его применение и оптимизировать уход за пациентами.
Ссылки
[1] Суху Т., Кеннелли М.Дж. и Курпад Р. (2016). Сакральная нейромодуляция при гиперактивном мочевом пузыре: обзор и современные перспективы. *Исследования и отчеты в области урологии*, *8*, 193–199. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/) [2] Абрамс П., Кардозо Л., Фолл М., Гриффитс Д., Розье П., Ульмстен У., ... и Вейн А. (2002). Стандартизация терминологии функции нижних мочевыводящих путей: отчет Подкомитета по стандартизации Международного общества по проблемам недержания. *Нейроурология и уродинамика*, *21*(2), 167-178. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref2](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref2) [11] Сигел С.В., Катанзаро Ф. и Рупель Э. (2005). Сакральная нейромодуляция при трудноизлечимом ургентном недержании: существуют ли факторы, способствующие излечению? *Урология*, *66*(4), 746-750. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref11] (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref11) [12] Танаго, Э.А., и Шмидт, Р.А. (1988). Электростимуляция в клиническом лечении нейрогенного мочевого пузыря. *Журнал урологии*, *140*(6), 1331-1339. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref12] (https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref12) [20] Латини, Дж. М., Алипур, М. и Кредер, К. Дж. (2006). Эффективность сакральной нейромодуляции для симптоматического лечения рефрактерного недержания мочи. *Урология*, *67*(3), 550-553. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref20](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref20) [21] ван Керребрук, П.Е., ван Воскуилен, А.К., Хисаккерс, Дж.П., ... & Колдевейн, EL (2007). Результаты сакральной нейромодуляционной терапии при дисфункции мочеиспускания: результаты проспективного мирового клинического исследования. *Журнал урологии*, *178*(5), 2029-2034 гг. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref21](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref21) [24] Питерс, К.М., Кандагатла, П., Киллинджер, К.А., Вулферт, К., и Бура, Дж. А. (2013). Клинические результаты сакральной нейромодуляции у пациентов с неврологическими заболеваниями. *Урология*, *81*(4), 738-743. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref24](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref24) [33] Бертапелле, М.П., Воттеро, М., Пополо, Г.Д., ... и Костантини, Э. (2014). Сакральная нейромодуляция и ботулинический токсин А при рефрактерном идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре: анализ эффективности затрат с точки зрения итальянской системы здравоохранения. *Всемирный журнал урологии*, *33*(8), 1109-1117. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref33](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref33) [34] Арландис С., Кастро Д., Эррандо К., ... и Салинас Дж. (2011). Экономическая эффективность сакральной нейромодуляции по сравнению с ботулиническим нейротоксином а или продолжением медикаментозного лечения рефрактерного гиперактивного мочевого пузыря. *Ценность для здоровья*, *14*(2), 219-228. [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref34](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5087764/#ref34)