Что такое заболевание периферических артерий (ЗПА)? Комплексный обзор

Что такое заболевание периферических артерий (ЗПА)? Полный обзор

**Отказ от ответственности:** Эта запись в блоге предназначена только для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником для диагностики и лечения любого заболевания.

Введение

Заболевание периферических артерий (ЗПА) является распространенным и прогрессирующим проявлением системного атеросклероза, от которого страдают более 200 миллионов человек во всем мире, особенно пожилых людей и людей с ранее существовавшими заболеваниями, такими как диабет, курение в анамнезе или хроническое заболевание почек [1]. Это состояние возникает в результате сужения или окклюзии артерий, чаще всего в аорто-подвздошном, бедренно-подколенном или подколенном сегментах, что приводит к нарушению притока крови к нижним конечностям [1]. Клинический спектр ЗПА широк: от бессимптомного течения до перемежающейся хромоты и, в тяжелых случаях, хронической ишемии, угрожающей конечностям (ХУИК), которая несет в себе значительный риск потери конечностей и смертности [1]. Эффективное лечение ЗПА требует глубокого понимания его этиологии, патофизиологии, клинической картины и доступных методов лечения.

Этиология и факторы риска

Основной причиной ЗПА является атеросклероз, хроническое и прогрессирующее заболевание артерий, характеризующееся накоплением богатых липидами бляшек в стенках артерий [1]. Накопление бляшек приводит к сужению (стенозу) или полной закупорке (окклюзии) периферических артерий, преимущественно поражая нижние конечности. Менее распространенные причины включают васкулит, травму или радиационное воздействие [1].

Ключевые факторы риска, способствующие развитию и прогрессированию ЗПА, включают [1]:

<ул>

**Курение**: признано наиболее значимым модифицируемым фактором риска, увеличивающим риск ЗПА в четыре раза и усугубляющим тяжесть заболевания.

**Сахарный диабет:** является основной причиной как микрососудистых, так и макрососудистых осложнений, включая ЗПА.

**Возраст**: люди в возрасте 65 лет и старше подвергаются более высокому риску.

**Гипертония (высокое кровяное давление):** Способствует повреждению артерий и атеросклерозу.

**Гиперлипидемия (высокий уровень холестерина):** Особенно повышенный уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).

**Хроническая болезнь почек:** связана с ускоренным развитием атеросклероза.

**Ожирение**: повышает риск развития ряда факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

**Сидячий образ жизни.** Отсутствие физической активности – модифицируемый фактор риска.

**Семейный анамнез:** генетическая предрасположенность к ЗПА, сердечно-сосудистым заболеваниям или инсульту.

Эпидемиология

Во всем мире ЗПА поражает более 200 миллионов взрослых, при этом заболеваемость достигает 20% у лиц старше 70 лет [1]. Хотя исторически считается, что заболевание чаще встречается у мужчин, текущие данные указывают на почти равную распространенность среди мужчин и женщин старше 40 лет [1]. Глубокое влияние курения на распространенность и тяжесть ЗПА подчеркивает его роль как критической проблемы общественного здравоохранения. Курильщики с ЗПА сталкиваются с сокращением продолжительности жизни и более высокой вероятностью прогрессирования ХЛТИ и необходимости ампутации [1]. Продолжающиеся исследования продолжают изучать влияние расы и этнической принадлежности на распространенность и результаты ЗПА.

Патофизиология

Патофизиология ЗПА в основе своей лежит в атеросклерозе, включающем прогрессивное накопление липидов и воспалительных клеток в стенках артерий нижних конечностей [1]. Ранние стадии ЗПА могут включать позитивное ремоделирование артерий, при котором артерии расширяются, чтобы поддерживать кровоток, несмотря на образование бляшек. Однако по мере увеличения количества бляшек просвет артерии сужается, что приводит к ограничению кровотока. Для компенсации может развиться коллатеральное кровообращение, но эти более мелкие сосуды не могут полностью восстановить пропускную способность магистральных артерий [1].

Это ограничение кровотока приводит к **перемежающейся хромоте**, отличительному симптому ЗПА. Он характеризуется мышечными болями или судорогами в нижних конечностях, возникающими при физической нагрузке и уменьшающимися в покое [1]. Боль обычно проявляется в икрах, бедрах или ягодицах, в зависимости от локализации и тяжести сужения артерии. Этот симптом возникает из-за несоответствия спроса и предложения: во время нагрузки мышцам требуется увеличенный приток крови, который пораженные артерии не могут адекватно обеспечить, что приводит к временной мышечной ишемии [1].

На поздних стадиях атеросклеротическое сужение становится настолько серьезным, что кровоток не может удовлетворить метаболические потребности нижних конечностей в состоянии покоя. Это приводит к **ишемической боли в покое** — постоянной боли в переднем отделе стопы или пальцах ног, которая усиливается, когда ноги подняты или пациент лежит на спине [1]. Гравитация больше не способствует перфузии в этих положениях, что еще больше снижает кровоток. Боль в покое часто облегчается размещением стопы в зависимом положении. На этом критическом этапе у пациентов также могут развиться незаживающие раны или язвы, что указывает на потерю тканей из-за резкого снижения кровотока. Эти раны обычно появляются на пальцах ног или стопах и могут перерасти во влажную или сухую гангрену. Наличие боли в покое или потеря тканей указывает на CLTI, наиболее тяжелую форму ЗПА [1].

Клиническая картина и диагностика

Клиническая картина ЗПА широко варьируется. У многих пациентов симптомы остаются бессимптомными, в то время как у других наблюдается классический симптом перемежающейся хромоты. Крайне важно тщательно собрать анамнез, сосредоточив внимание на локализации, характере и причинах боли в ногах, а также на наличии ишемической боли в покое или незаживающих ранах [1]. Физикальное обследование может выявить снижение или отсутствие периферического пульса, изменения кожи (например, бледность, похолодание, крапчатость), выпадение волос, атрофию мышц, а также наличие язв или гангрены [1].

Диагноз ЗПА основывается на сочетании клинической оценки и объективных тестов [1]:

<ул>

**Голодно-плечевой индекс (ЛПИ):** Основной неинвазивный диагностический инструмент. Его рассчитывают путем деления систолического артериального давления на лодыжке на систолическое артериальное давление на руке. Нормальный ЛПИ колеблется от 0,90 до 1,40. ЛПИ ≤ 0,90 указывает на ЗПА, причем более низкие значения коррелируют с повышенной тяжестью. Значения > 1,40 могут указывать на артериальную кальцификацию, часто встречающуюся у пациентов с диабетом, что требует альтернативных тестов, таких как пальцево-плечевой индекс (TBI) [1].

**Диагностическая визуализация.** Дуплексное УЗИ часто является методом визуализации первой линии из-за его неинвазивности и способности визуализировать морфологию артерий и кровоток. Компьютерная томографическая ангиография (КТА) и магнитно-резонансная ангиография (МРА) предоставляют более подробную анатомическую информацию, особенно для планирования реваскуляризации. Цифровая субтракционная ангиография (DSA) остается золотым стандартом, предлагая как диагностические, так и интервенционные возможности [1].

Лечение и управление

Лечение и ведение ЗПА направлены на облегчение симптомов, остановку прогрессирования заболевания и снижение риска серьезных неблагоприятных событий со стороны конечностей, а также сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [1].

Изменения образа жизни

<ул>

**Отказ от курения:** наиболее важный модифицируемый фактор риска. Полное прекращение имеет первостепенное значение [1].

**Лечебная физкультура под наблюдением (SET):** Высокоэффективна для улучшения дистанции безболевой ходьбы и функциональной способности пациентов с перемежающейся хромотой. Программы обычно включают ходьбу до умеренной хромоты, отдых и возобновление движения в течение 30–45 минут 3–4 раза в неделю [1].

**Полезное для сердца питание и контроль веса:** необходимы для снижения риска атеросклероза и улучшения общего состояния сердечно-сосудистой системы [1].

Фармакологический менеджмент

<ул>

**Антиагреганты.** Аспирин или клопидогрель рекомендуются для снижения риска инфаркта миокарда, инсульта и сосудистой смерти [1].

**Статины**: показаны всем пациентам с ЗПА, независимо от уровня ЛПНП, для достижения уровня холестерина ЛПНП менее 70 мг/дл и снижения сердечно-сосудистых событий [1].

**Контроль артериального давления.** Для лечения гипертонии используются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА) [1].

**Гликемический контроль.** Строгий контроль уровня глюкозы в крови у пациентов с диабетом имеет решающее значение для минимизации осложнений [1].

**Цилостазол:** Ингибитор фосфодиэстеразы III может назначаться для облегчения симптомов пациентам без сердечной недостаточности, увеличения пройденного расстояния и уменьшения симптомов хромоты [1].

Процедурная терапия

Для пациентов с хромотой, ограничивающей образ жизни, резистентной к медикаментозной терапии, или пациентам с CLTI может потребоваться реваскуляризация [1].

<ул>

**Эндоваскулярные процедуры.** Чрескожная транслюминальная ангиопластика и стентирование предпочтительны при очаговых поражениях, особенно в подвздошных и поверхностных бедренных артериях [1].

**Хирургическое лечение.** Шунтирование с использованием аутологичных венозных трансплантатов или синтетических кондуитов рассматривается при заболевании длинных сегментов, неудачной эндоваскулярной терапии или анатомических особенностях, непригодных для чрескожного вмешательства. Эндартерэктомия, хирургическое удаление бляшек, также является вариантом. В тяжелых случаях, когда реваскуляризация невозможна, может потребоваться ампутация [1].

Прогноз и осложнения

На прогноз ЗПА влияют тяжесть заболевания, симптомы, сопутствующие заболевания и приверженность лечению [1]. ЗПА — хроническое прогрессирующее заболевание, связанное с повышенным риском сердечного приступа, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Хотя лишь у небольшого процента пациентов с хромотой ежегодно развивается CLTI, пациенты с CLTI сталкиваются со значительным риском ампутации (25-40% в течение одного года) [1]. Ранняя диагностика, агрессивная модификация факторов риска и соответствующие вмешательства имеют жизненно важное значение для улучшения долгосрочных результатов.

Осложнения PAD включают [1]:

<ул>

Ишемия и гангрена

Инфекция и остеомиелит

Острая ишемия конечностей

Синдром компартмента

Ампутация

Эректильная дисфункция

Профилактика и обучение пациентов

Профилактика ЗПА основана на агрессивном управлении факторами риска. Отказ от курения имеет первостепенное значение. Строгий гликемический контроль для диабетиков, наряду с эффективным контролем артериального давления и уровня липидов, имеют решающее значение. Регулярная физическая активность, особенно структурированные программы ходьбы, может улучшить перфузию конечностей и задержать прогрессирование симптомов. Полезная для сердца диета и контроль веса дополнительно поддерживают здоровье сосудов [1].

Обучение пациентов является ключом к долгосрочному лечению. Пациенты должны понимать хроническую природу ЗПА, распознавать такие симптомы, как хромота и ишемическая боль в покое, и соблюдать режим лечения. Участие в контролируемой лечебной физкультуре и тщательный уход за ногами, особенно для людей с диабетом, необходимы для предотвращения осложнений [1].

Заключение

Заболевание периферических артерий — серьезное и широко распространенное заболевание, вызванное атеросклерозом, приводящее к снижению кровотока в конечностях. Его воздействие варьируется от легких симптомов до тяжелой ишемии, угрожающей конечностям. Ранняя диагностика, комплексное управление факторами риска и индивидуальный подход к лечению, включающий изменение образа жизни, фармакотерапию и, при необходимости, реваскуляризацию, имеют решающее значение для улучшения результатов лечения пациентов, сохранения функции конечностей и снижения сердечно-сосудистых событий. Для обеспечения комплексного и эффективного ухода за людьми, живущими с ЗПА, часто необходим межпрофессиональный командный подход с участием различных медицинских специалистов.

Ссылки

[1] Жемайтис, М.Р., Болл, Дж.М., Като, М. и Голла, М.С.Г. (2025). *Заболевания периферических артерий*. StatPearls [Интернет]. Получено с https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430745/

.