По мере того как всё больше пациентов живут с эндопротезами тазобедренного и коленного суставов на протяжении десятилетий, хирурги-ортопеды всё чаще сталкиваются с особым типом травмы: переломом, возникающим вокруг уже установленного суставного имплантата или рядом с ним. Такой перелом, называемый перипротезным, добавляет уровень сложности сверх типичного перелома, поскольку хирургический план должен учитывать одновременно и сломанную кость, и уже установленный имплантат. В этой статье описывается, как в целом понимают такие переломы, какие факторы определяют планирование лечения и какое место занимают стратегии фиксации в общей картине.
Что такое перипротезный перелом?
Перипротезный перелом — это перелом кости, окружающей ранее установленный протез, чаще всего обсуждаемый применительно к эндопротезированию тазобедренного и коленного суставов. Такие переломы могут возникать вследствие падения, повторяющейся нагрузки, сконцентрированной вблизи границы «имплантат — кость», либо в связи с расшатыванием протеза с течением времени. Поскольку уже установленный имплантат занимает часть пространства внутри кости и изменяет её обычный характер распределения нагрузки, перелом в этой области, как правило, лечат иначе, чем перелом кости, никогда ранее не подвергавшейся операции.
Почему перипротезные переломы считаются более сложными?
Несколько факторов принято называть причинами сложности лечения перипротезных переломов. Наличие самого имплантата ограничивает доступный объём костной ткани и варианты размещения новых элементов фиксации, таких как винты или стержень, чтобы они не конфликтовали с уже установленным протезом. Качество кости вокруг длительно стоящих имплантатов также может быть изменено — из-за эффекта экранирования от нагрузки (stress shielding), предшествующей хирургической травмы или возрастной потери костной массы, — что может влиять на надёжность фиксации новой конструкции. Кроме того, хирурги обязательно оценивают, остаётся ли исходный имплантат хорошо фиксированным и стабильным или же он расшатался, поскольку расшатанный имплантат сам по себе может потребовать вмешательства в рамках лечения перелома, а не может быть просто оставлен на месте.
Как обычно классифицируют перипротезные переломы?
Системы классификации перипротезных переломов, в частности широко применяемые для эндопротезов тазобедренного и коленного суставов, как правило, распределяют переломы в зависимости от расположения перелома относительно имплантата и, что важно, от того, остаётся ли сам имплантат хорошо фиксированным в кости. Такой подход к классификации широко используется в ортопедической литературе, поскольку он напрямую определяет стратегию лечения — перелом вблизи стабильного имплантата может лечиться иначе, чем аналогичный по характеру перелом вокруг расшатанного протеза. Квалифицированный врач анализирует данные визуализации и клинические находки, чтобы определить, какая категория лучше всего соответствует перелому у конкретного пациента, прежде чем выбрать тактику лечения.
Какие стратегии фиксации обычно рассматриваются?
Если исходный имплантат остаётся хорошо фиксированным, среди обсуждаемых стратегий фиксации — специализированные пластины, разработанные с учётом присутствия имплантата, иногда в сочетании с кабелями, серкляжной проволокой или винтами, устанавливаемыми вокруг протеза или рядом с ним. Если же сам имплантат расшатался или более не обеспечивает адекватной опоры сустава, в рамках плана лечения может обсуждаться ревизионная операция — замена всего исходного имплантата или его части новым протезом, иногда в сочетании с фиксацией перелома. Конкретный подход в значительной степени зависит от локализации перелома, стабильности имплантата, качества костной ткани и общего состояния здоровья пациента и представляет собой совместное решение хирургической бригады и пациента.
Какое место занимают травматологические имплантаты в лечении перипротезных переломов?
Пластинчатые системы, применяемые для фиксации перипротезных переломов, нередко адаптируются из более широких травматологических линеек пластин, поскольку общие инженерные принципы — адекватная фиксация винта в кости, достаточная длина пластины для перекрытия зон концентрации напряжения и биосовместимые материалы — в равной степени применимы как к перипротезным, так и к стандартным травматологическим переломам. Титановые системы блокируемых пластин, в частности линейка CytroFIX производства Cytronics (ортопедическое подразделение INVAMED), выпускаются в широком диапазоне длин пластин и вариантов блокируемых винтов, которые могут быть актуальны при определённых типах перипротезных переломов — в зависимости от оценки хирурга. Полный ассортимент травматологических пластин и средств фиксации можно изучить на странице категории INVAMED «Ортопедия и травматология», при этом показания всегда следует уточнять по соответствующей инструкции по применению (ИПП).
Означает ли перипротезный перелом, что имплантат обязательно нужно заменить?
Не обязательно. Если исходный имплантат остаётся хорошо фиксированным и стабильным, хирурги могут пролечить перелом с помощью пластины или другого метода фиксации вокруг уже установленного протеза, не прибегая к полной ревизии. Решение зависит от стабильности имплантата и локализации перелома по оценке хирургической бригады.
Что повышает вероятность перипротезного перелома?
Падения — часто называемая причина, а такие факторы, как снижение плотности костной ткани, расшатывание имплантата с течением времени и определённые нагрузочные паттерны вблизи границы «имплантат — кость», обычно рассматриваются как способствующие обстоятельства. Индивидуальные факторы риска различаются и лучше всего оцениваются лечащим врачом.
Какие симптомы после падения указывают на возможный перипротезный перелом?
Внезапная боль в области ранее установленного эндопротеза, невозможность опереться на конечность, видимая деформация или отёк после падения — основания для немедленного обращения за медицинской помощью для оценки и визуализации. Своевременное обследование помогает определить, произошёл ли перелом, и выбрать подходящую тактику лечения.
Доступность устройства и нормативный статус зависят от страны. Пожалуйста, свяжитесь с INVAMED или вашим авторизованным местным дистрибьютором для получения актуальной нормативной информации, применимой к вашему региону.