Боль в ногах имеет множество возможных причин, и две из наиболее часто путаемых — это заболевание периферических артерий (ЗПА) и диабетическая периферическая нейропатия. Оба состояния распространены среди схожих групп пациентов — особенно среди пожилых людей и людей с сахарным диабетом — и оба могут вызывать дискомфорт в стопах и ногах, однако возникают они по совершенно разным механизмам и требуют различных подходов к обследованию. Умение отличить ЗПА от нейропатии, а также распознавание случаев их сочетания, определяет, как клиницист исследует и ведёт основную проблему.
Что отличает боль при ЗПА от нейропатической боли?
Боль в ногах, связанная с ЗПА, классически проявляется как перемежающаяся хромота: спазмообразный, ноющий дискомфорт или ощущение усталости в икре, бедре или ягодице, который стабильно возникает при ходьбе на определённое расстояние и проходит в покое, отражая недостаточный кровоток к работающей мышце. Нейропатическая боль, напротив, обычно описывается как жжение, покалывание, онемение или ощущение «мурашек», часто усиливающееся ночью или в покое, и она не имеет столь же чёткой связи с расстоянием ходьбы, как перемежающаяся хромота. Эти различия в характере проявлений служат первой подсказкой, хотя они не являются абсолютными, поскольку клинические картины могут перекрываться.
Почему сахарный диабет связывает оба состояния
Сахарный диабет — важный фактор риска как для ЗПА, так и для периферической нейропатии, и именно поэтому эти два состояния так часто путают или обнаруживают сочетанно у одного пациента. Хроническая гипергликемия способствует как атеросклерозу крупных сосудов, лежащему в основе ЗПА, так и повреждению нервов, лежащему в основе нейропатии, через отдельные, но взаимосвязанные патофизиологические пути. У пациента с длительным течением сахарного диабета может одновременно развиваться сниженная чувствительность вследствие нейропатии и сужение артерий вследствие атеросклеротического поражения, что делает клинически важным обследование на оба состояния, а не предположение, что одно из них объясняет все симптомы.
Как клиницисты различают эти два состояния
При физикальном обследовании ищут разные признаки для каждого состояния: для ЗПА характерны ослабленная или отсутствующая пульсация на стопе, изменения кожи, такие как выпадение волос или блестящая кожа, и похолодание конечностей, тогда как для нейропатии характерно снижение чувствительности к лёгкому прикосновению, вибрации или уколу, часто по типу «носков и перчаток». Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — простой неинвазивный тест на основе соотношения артериального давления — широко применяется для скрининга ЗПА, тогда как нейропатия обычно оценивается с помощью сенсорного тестирования, например с использованием монофиламента. Поскольку у пациентов с сахарным диабетом ЛПИ может быть искусственно завышен из-за кальцификации артерий, при неоднозначных результатах ЛПИ могут применяться дополнительные исследования, такие как измерение пальцевого давления.
Почему важна точная постановка диагноза
Ошибочное отнесение симптомов ЗПА к нейропатии, или наоборот, может отсрочить надлежащую помощь. Недиагностированное ЗПА несёт риск прогрессирования до критической ишемии конечности при отсутствии лечения, особенно у пациентов, у которых сниженная чувствительность вследствие нейропатии маскирует ранние тревожные признаки, такие как раны стопы, которые в иной ситуации побудили бы к более раннему обследованию. И напротив, лечение нейропатической боли так, как если бы она имела сосудистое происхождение, может привести к ненужному сосудистому обследованию без устранения истинного источника дискомфорта. Комплексная оценка, учитывающая обе возможности, зачастую является наиболее надёжным подходом, особенно у пациентов с сахарным диабетом.
Когда оба состояния присутствуют одновременно
Довольно часто, особенно при длительном течении сахарного диабета, у пациента одновременно присутствуют и ЗПА, и нейропатия. В этой ситуации сниженная чувствительность вследствие нейропатии может означать, что травмы стопы или ранние ишемические изменения остаются незамеченными дольше, чем у пациента с нормальной чувствительностью, — это одна из причин, по которой регулярные осмотры стоп подчёркиваются как важные для пациентов с сахарным диабетом и известными сосудистыми факторами риска. Ведение пациента обычно предполагает параллельное лечение обоих состояний, а не лечение одного с расчётом на то, что другое разрешится само собой.
Когда обращаться за медицинской помощью
Любая новая рана стопы, незаживающая язва, значительное изменение цвета кожи или внезапное появление сильной боли в ноге должны стать поводом для немедленного обращения за медицинской помощью, независимо от того, окажется ли основная причина сосудистой, нейропатической или сочетанной. Раннее обследование позволяет без промедления начать соответствующее тестирование — включая визуализацию или направление на вмешательства, относящиеся к подтверждённому ЗПА, такие как описанные в разделе категории изделий для заболевания периферических артерий.
Возможно ли наличие ЗПА полностью без боли в ноге?
Да, некоторые пациенты с ЗПА протекают бессимптомно или имеют атипичные симптомы вместо классической перемежающейся хромоты, особенно если нейропатия маскирует типичные тревожные признаки или если уровень физической активности пациента слишком низок для провокации симптомов при нагрузке. Это одна из причин, по которой применяется скрининг на основе клинических факторов риска, а не опора исключительно на симптомы.
Доступность устройства и нормативный статус зависят от страны. Пожалуйста, свяжитесь с INVAMED или вашим авторизованным местным дистрибьютором для получения актуальной нормативной информации, применимой к вашему региону.