Большинство переломов срастаются в предсказуемые сроки, но так происходит не всегда. Когда перелом не срастается в ожидаемые для данной кости и пациента сроки и не демонстрирует значимого прогресса заживления при серийной визуализации, его классифицируют как несращение, или ложный сустав. Несращение перелома — это не просто «медленное заживление»; это состояние, при котором биологический процесс заживления фактически остановился и вряд ли завершится без того или иного дополнительного вмешательства. Умение различать перелом, который заживает медленно, и перелом, который действительно не срастается, — ключевой момент при решении вопроса о необходимости дальнейшего лечения.
Замедленная консолидация или ложный сустав: где проходит граница?
Замедленная консолидация описывает перелом, который заживает медленнее, чем обычно ожидается с учётом его локализации и факторов пациента, но всё же демонстрирует некоторый рентгенологический прогресс с течением времени — формирование костной мозоли присутствует, просто позже среднего срока. Ложный сустав, напротив, описывает перелом, при котором заживление фактически остановилось: повторная визуализация на протяжении нескольких месяцев не показывает значимого образования новой кости по линии перелома, а промежуток может демонстрировать закруглённые, склерозированные концы кости или, в некоторых случаях, стойкий промежуток, заполненный фиброзной тканью вместо кости. Единого универсального временного порога, применимого к каждой кости и каждому пациенту, не существует, поскольку сроки заживления варьируются в зависимости от локализации перелома, возраста пациента и других индивидуальных факторов; разграничение обычно проводит лечащий врач на основании конкретной клинической картины и серийной визуализации, а не одной лишь фиксированной календарной даты.
Какие биологические факторы обычно способствуют развитию ложного сустава?
Заживление кости зависит от адекватного кровоснабжения, жизнеспособных клеток в зоне перелома и биологической среды, способной поддерживать формирование новой кости. В качестве факторов, обычно нарушающих этот процесс, называют следующие:
- Курение, которое связывают со снижением кровотока к заживающей ткани; это один из наиболее последовательно указываемых модифицируемых факторов риска несращения.
- Сахарный диабет, особенно при плохом контроле, который в целом может влиять на микроциркуляцию и способность тканей к заживлению.
- Инфекция в зоне перелома, которая нарушает нормальный каскад заживления и способна активно разрушать формирующуюся костную и мягкую ткань.
- Недостаточное кровоснабжение самой зоны перелома, которое может быть связано с конкретной поражённой костью, тяжестью исходной травмы или повреждением окружающих сосудов в момент травмы.
Эти биологические факторы не действуют изолированно и часто взаимодействуют с тяжестью исходной травмы и адекватностью фиксации.
Как механические факторы приводят к несращению?
Даже при благоприятной биологической среде заживление может не состояться, если зона перелома не находится в нужных механических условиях. Недостаточная стабильность фиксации — часто упоминаемый механический фактор, поскольку перелом, испытывающий избыточное движение, может так и не выйти за пределы стадии фиброзной костной мозоли и не перейти в минерализованную кость. И наоборот, значительный стойкий промежуток между фрагментами перелома — будь то из-за потери костной ткани в момент травмы или неадекватной репозиции — также может нарушать заживление, поскольку формирование новой кости, как правило, требует, чтобы фрагменты находились в пределах рабочего расстояния друг от друга. Механические и биологические причины часто накладываются друг на друга в рамках одного случая, что отчасти объясняет, почему оценка ложного сустава обычно включает всестороннее рассмотрение как конструкции фиксации, так и общего состояния здоровья пациента.
Почему это важно помимо исходной травмы?
Сформировавшийся ложный сустав, как правило, не разрешается без изменения биологических или механических условий в зоне перелома, а значит, простое наблюдение зачастую оказывается недостаточным после подтверждения несращения. Постоянная боль, сохраняющаяся неспособность нагружать или использовать поражённую конечность, а также психологическая и функциональная нагрузка длительного восстановления — вот практические причины, по которым ложный сустав, как правило, требует лечения, а не дальнейшего наблюдения после выявления. Конкретный подход в значительной степени зависит от причины, установленной в ходе обследования.
Как в целом выглядят подходы к ревизионному лечению?
Лечение сформировавшегося ложного сустава индивидуализировано и зависит от основной причины, установленной по результатам клинического обследования и визуализации. К часто описываемым подходам относятся:
- Костная пластика с использованием собственной кости пациента, донорской кости или синтетического материала для стимуляции формирования новой кости в зоне ложного сустава.
- Ревизионная фиксация — замена или усиление исходной конструкции более подходящей, способной обеспечить механическую стабильность, которой не удалось достичь при исходной фиксации.
- Устранение основной биологической причины, например лечение скрытой инфекции или коррекция модифицируемых факторов, таких как отказ от курения, там, где это применимо.
Эти подходы часто комбинируются, а не применяются по отдельности, и подходящую комбинацию для конкретной картины ложного сустава определяет лечащий хирург-ортопед. Результаты ревизионного лечения не гарантированы и варьируются в зависимости от пациента и основной причины.
На каком этапе следует обследовать перелом на предмет возможного ложного сустава?
Единого фиксированного срока, применимого универсально, не существует, поскольку ожидаемая продолжительность заживления варьируется в зависимости от кости, характера перелома и факторов пациента. Врачи, как правило, начинают беспокоиться, когда серийная визуализация на протяжении длительного периода не показывает значимого прогресса в заживлении, либо когда боль и функциональные ограничения сохраняются значительно дольше ожидаемого срока восстановления для данного конкретного перелома.
Может ли ложный сустав зажить самостоятельно без дальнейшего лечения?
Сформировавшийся ложный сустав, как правило, не разрешается самопроизвольно, поскольку по определению нормальный каскад заживления уже остановился. Некоторые случаи, классифицированные как замедленная консолидация, всё ещё могут прогрессировать при продолжении наблюдения и разгрузки конечности, но как только перелом отвечает критериям ложного сустава, для возобновления процесса заживления обычно требуется то или иное вмешательство.
Является ли ложный сустав тем же самым, что и перелом, сросшийся в неправильном положении?
Нет. Ложный сустав означает именно неспособность концов кости срастись вообще, тогда как перелом, срастающийся в неправильном положении (иногда называемый неправильно сросшимся переломом, или мальюнионом), фактически достиг костного сращения, но в неоптимальном положении. Оба состояния признаются осложнениями заживления перелома, но они связаны с разными лежащими в их основе процессами и, как правило, требуют разного ведения.
Обзор устройств фиксации, применяемых в травматологии и ревизионной хирургии, доступен на странице категории INVAMED решения для травматологии и ортопедии.
Доступность устройства и нормативный статус зависят от страны. Пожалуйста, свяжитесь с INVAMED или вашим авторизованным местным дистрибьютором для получения актуальной нормативной информации, применимой к вашему региону.