Выбор способа хирургического доступа к грудной клетке — одно из самых ранних решений при планировании операции на сердце, и оно редко бывает тривиальным. Дискуссия о малоинвазивной кардиохирургии в сравнении со стернотомией на самом деле не о том, какой доступ универсально превосходит другой, — она о том, какие компромиссы приемлемы для конкретного пациента, конкретной процедуры и опыта конкретной хирургической бригады. Оба подхода по-прежнему широко применяются, и оба имеют значительный опыт использования. В этой статье рассматривается, как эти два подхода соотносятся по ряду распространённых критериев, без утверждения, что один из них должен в целом заменить другой.
В чём заключается принципиальное различие между этими двумя видами доступа?
Полная стернотомия предполагает продольное рассечение грудины для широкого раскрытия грудной клетки, что даёт хирургической бригаде прямой, беспрепятственный доступ к сердцу и магистральным сосудам. Этот метод остаётся стандартным доступом при открытых операциях на сердце на протяжении десятилетий и по-прежнему является подходом по умолчанию для многих операций, особенно сложных или экстренных случаев. Малоинвазивная кардиохирургия (МИКХ), напротив, использует один или несколько небольших разрезов — как правило, мини-торакотомию между рёбрами либо частичное, а не полное рассечение грудины — для доступа к сердцу через значительно более узкое окно, как правило, с помощью специализированных инструментов с удлинённым стержнем и эндоскопической визуализации. Некоторые подходы МИКХ описываются как щадящие грудину, поскольку они полностью избегают её рассечения, тогда как другие предполагают лишь частичное рассечение. Хирургическая цель в обоих случаях одинакова; различается только размер и расположение точки доступа, используемой для её достижения.
Каковы типичные преимущества полной стернотомии?
Полная стернотомия обеспечивает хирургической бригаде максимально широкое поле обзора и прямой ручной доступ к сердцу, что может упростить работу с неожиданными находками или осложнениями во время операции. Поскольку эта методика давно устоялась, она знакома практически каждой кардиохирургической бригаде и применима к широкому спектру процедур, включая сложные многоклапанные вмешательства, обширное коронарное шунтирование и операции на аорте, где широкая экспозиция часто считается ценной. В экстренных ситуациях или когда требуется быстрый доступ к сердцу, скорость и прямолинейность стернотомии может иметь существенное значение. Поскольку грудина представляет собой единую кость, срастающуюся как единое целое, меры предосторожности в отношении грудины в период восстановления хорошо изучены и стандартизированы в большинстве программ кардиохирургии.
Какие типичные аспекты связаны с подходами МИКХ?
Подходы, описываемые как МИКХ, как правило, связаны с менее заметным разрезом и, по некоторым данным литературы, сравнительно более коротким пребыванием в стационаре или более быстрым возвращением к обычной активности у подходящих кандидатов, хотя результаты варьируются в зависимости от пациента, процедуры и опыта хирургической бригады. Отказ от рассечения грудины или его минимизация может снизить некоторые специфические для грудины проблемы, такие как раневые осложнения в области грудины, хотя торакотомические разрезы несут свой собственный набор особенностей, включая дискомфорт, связанный с межрёберными нервами. Процедуры МИКХ, как правило, требуют более специализированного инструментария, включая инструменты с удлинённым стержнем и угловые инструменты, а также стратегий периферической канюляции для искусственного кровообращения, и хирургическим бригадам обычно необходимо целевое обучение и накопленный опыт проведения таких операций, прежде чем внедрять эти методики на регулярной основе. Не каждый пациент и не каждая процедура анатомически подходят для доступа через небольшой разрез — такие факторы, как выраженная кальцификация, определённые анатомические варианты или перенесённые ранее операции на грудной клетке, могут сделать малоинвазивный подход технически более сложным или неприменимым в конкретном случае.
Как пациентам следует относиться к ожиданиям по восстановлению?
Сравнение восстановления между этими двумя подходами часто обсуждается с точки зрения длительности пребывания в стационаре, боли в раннем послеоперационном периоде и времени возвращения к обычной деятельности, но на индивидуальное восстановление влияет гораздо больше факторов, чем только вид доступа, включая конкретную выполненную процедуру, общее состояние здоровья и любые возникшие осложнения. Меры предосторожности в отношении грудины, такие как ограничения на поднятие тяжестей или нагрузку на верхнюю часть тела во время заживления грудины, хорошо известны как часть восстановления после полной стернотомии, тогда как восстановление после торакотомического МИКХ-доступа включает собственный набор рекомендаций по активности, сосредоточенных вокруг области разреза и рёбер. Ни один из путей восстановления не следует считать однозначно более лёгким, поскольку индивидуальные особенности пациента часто перевешивают обобщения, связанные только с типом разреза.
Инструменты, предназначенные для поддержки кардиохирургического доступа через небольшой разрез, включая инструменты для малоинвазивной кардиохирургии NeoCardia от INVAMED, являются одним из примеров специализированного инструментария, на который опирается этот подход; более широкая категория инструментов для кардиохирургического доступа и искусственного кровообращения представлена на странице категории «Инструменты для кардиохирургии».
Всегда ли малоинвазивная кардиохирургия является лучшим вариантом по сравнению со стернотомией?
Не обязательно. Ни один из подходов не является универсально лучшим; каждый имеет свой собственный набор преимуществ и особенностей. Пригодность того или иного доступа зависит от конкретной выполняемой процедуры, индивидуальной анатомии сердца и грудной клетки пациента, а также опыта хирургической бригады, — всё это оценивается в каждом конкретном случае индивидуально.
Кто принимает решение о том, какой вид доступа использовать для конкретного пациента?
Это решение принимает оперирующий кардиохирург, как правило, после изучения диагностических изображений, планируемой процедуры и общей клинической картины пациента. Пациенты обычно участвуют в этом обсуждении в рамках процесса информированного согласия, но анатомическая и техническая оценка представляет собой клиническое суждение, выносимое хирургической бригадой.
Можно ли перейти от запланированной малоинвазивной операции к полной стернотомии в ходе операции?
Да. Если в ходе операции хирургическая бригада сталкивается с находками, делающими продолжение малоинвазивного доступа небезопасным или практически неосуществимым, она может перейти к полной стернотомии на любом этапе процедуры. Такая возможность является стандартной частью хирургического планирования и, как правило, обсуждается с пациентами заранее.
Доступность устройства и нормативный статус зависят от страны. Пожалуйста, свяжитесь с INVAMED или вашим авторизованным местным дистрибьютором для получения актуальной нормативной информации, применимой к вашему региону.