Гибкая уретероскопия при камнях в почках: оптимизация техники и лечение осложнений

Введение

Гибкая уретероскопия (fURS) стала краеугольным камнем в лечении камней в почках, предлагая минимально инвазивный подход к лечению камней, расположенных в верхних мочевых путях. Ее развитие от жесткой уретероскопии представляет собой значительный технологический скачок, обеспечивающий доступ к сложной внутрипочечной анатомии с меньшими осложнениями для пациентов по сравнению с традиционной чрескожной нефролитотомией (ЧНЛ) или ударно-волновой литотрипсией (УВЛ) в определенных сценариях. Возможность прямой визуализации и лечения камней в собирательной системе почки в сочетании с достижениями в области лазерной литотрипсии и технологий корзинирования укрепила статус метода fURS в качестве основного метода лечения широкого спектра размеров и локализации камней в почках.

Растущее внедрение fURS обусловлено несколькими факторами, в том числе улучшением показателей отсутствия камней при определенных заболеваниях камнями, более коротким пребыванием в больнице, более быстрым периодом восстановления и возможностью лечить пациентов, которые могут быть неподходящими кандидатами для других методов лечения (например, пациентов, принимающих антикоагулянты, пациентов со сложной анатомией или людей с рентгенопрозрачными камнями). Однако успех fURS во многом зависит от тщательной техники, надлежащего отбора пациентов, сложного оборудования и эффективного лечения потенциальных осложнений.

Этот всеобъемлющий обзор углубляется в тонкости гибкой уретероскопии при камнях в почках, уделяя особое внимание оптимизации хирургических техник и предупреждению потенциальных осложнений. Мы изучим эволюцию гибких уретероскопов, достижения в области вспомогательного оборудования, такого как интродьюсеры для доступа и проводники, принципы лазерной литотрипсии, стратегии извлечения камней и протоколы периоперационного ведения. Кроме того, мы предоставим подробный обзор распространенных и редких осложнений, связанных с фурс, обсудим их профилактику, распознавание и лечение на основе текущих данных и консенсуса экспертов.

Эта статья, синтезируя новейшую литературу и клинические данные, призвана снабдить урологов, ординаторов и научных сотрудников знаниями, необходимыми для повышения их квалификации в области FURS. Цель — предоставить практическое руководство по оптимизации техники, безопасности пациентов и лечению осложнений, что в конечном итоге улучшит клинические результаты для пациентов, перенесших гибкую уретероскопию для лечения почечных камней в 2025 году и в последующий период.

Эволюция и технология гибких уретероскопов

Историческое развитие

Путь к современным мехам:

<ол>

Ранняя ригидная уретероскопия (1970-1980-е годы): ограничена дистальным отделом мочеточника, значительная заболеваемость.

Гибкие уретероскопы первого поколения (конец 1980–1990-х годов): оптоволоконная визуализация, ограниченное отклонение, низкая долговечность, пассивное вторичное отклонение.

Приборы второго поколения (конец 1990-2000-х гг.): улучшенная оптоволокно, активное вторичное отклонение, повышенная долговечность, меньшие диаметры.

Цифровые гибкие уретероскопы (середина 2000-х годов): технология Chip-on-Tip, превосходное качество изображения (разрешение, яркость, поле зрения), устранение сотового эффекта, улучшенная эргономика.

Одноразовые гибкие уретероскопы (с 2010 г.): решение проблем, связанных с долговечностью и повторной обработкой, стабильной производительностью, снижением затрат и обсуждением воздействия на окружающую среду.

Современная технология гибких уретероскопов

Основные особенности современных инструментов:

<ол>

Системы цифровой обработки изображений:

• Датчики CMOS или CCD на кончике.
• Разрешение высокой четкости (HD) и, возможно, 4K.
• Улучшенное освещение (светодиодное или ксеноновое).
• Более широкое поле зрения (например, 90–120 градусов).
• Возможности обработки изображений (например, узкополосная визуализация — NBI, профессиональная система улучшения изображения Storz — SPIES).

Механизмы отклонения:

• Основное активное отклонение (обычно 270–280 градусов вверх/вниз).
• Вторичное активное отклонение (доступно на некоторых моделях).
• Важность двойного отклонения для доступа к нижнему полюсу.
• Долговечность и техническое обслуживание.

Рабочий канал:

• Стандартный размер: 3,6 французского (Fr).
• Позволяет проводить лазерные волокна (200–365 мкм), корзины (1,5–3 Шр), проводники и ирригацию.
• Влияние инструментов на ирригационный поток и способность отклонения.
• В некоторых моделях предусмотрены каналы большего размера.

Внешний диаметр:

• Обычно варьируется от 7,5 до 9,9 франков.
• Меньшие диаметры облегчают доступ без агрессивного расширения.
• Баланс между диаметром, размером канала и долговечностью.

Долговечность и обслуживание:

• Основная проблема для многоразовых прицелов.
• Распространенные точки отказа: механизм отклонения, рабочий канал, оптоволокно/чип.
• Влияние энергии лазера, момента затяжки и обращения.
• Стоимость и сроки ремонта.

Одноразовые и многоразовые гибкие уретероскопы

Сравнение двух парадигм:

<ол>

Преимущества одноразовых прицелов:

• Устраняет затраты на повторную обработку и потенциальный риск перекрестного загрязнения.
• Гарантированная производительность и качество изображения в любом случае.
• Никаких затрат на ремонт или простоев.
• Потенциально меньший вес и улучшенная эргономика в некоторых моделях.
• Доступно для экстренных случаев.

Преимущества многоразовых областей:

• Снижение стоимости каждого случая после первоначальных инвестиций (в зависимости от объема использования и стоимости ремонта).
• Потенциально превосходное качество изображения и долговечность моделей высокого класса.
• Знакомство для опытных хирургов.
• Уменьшение отходов в окружающую среду по сравнению с одноразовым пластиком (хотя переработка также оказывает воздействие на окружающую среду).

Анализ экономической эффективности:

• В значительной степени зависит от объема корпуса, частоты/стоимости ремонта, эффективности переработки и закупочной цены.
• Расчеты точки безубыточности существенно различаются.
• Исследования показывают противоречивые результаты, основанные на местных факторах.

Сравнение производительности:

• Ранние одноразовые модели имели ограничения по качеству изображения и отклонению.
• Новые поколения все чаще сравниваются с многоразовыми цифровыми прицелами.
• Объективные сравнения продолжаются.

Факторы клинического решения:

• Институциональный бюджет и ресурсы.
• Объем и сложность дела.
• Возможности повторной обработки и контроль качества.
• Предпочтения и опыт хирурга.
• Приоритеты инфекционного контроля.

Предоперационная подготовка и отбор пациентов

Оценка пациента

Основные шаги перед применением меха:

<ол>

Медицинский анамнез: сопутствующие заболевания (сердечные, легочные, почечные), применение антикоагулянтов/антиагрегантов, инфекции мочевыводящих путей (ИМП), предыдущие операции по камням, аллергия.

Характеристики камня:

• Визуализация (безконтрастная КТ — золотой стандарт): размер, количество, расположение (особенно нижний полюс по сравнению с другими чашечками), плотность (единицы Хаунсфилда — HU).
• История состава камня (если известна).
• Пораженные камни.

Анатомическая оценка:

• Анатомия собирательной системы (длина/ширина воронки, анатомия таза, ориентация чашечки, угол нижнего полюса - воронкотазовый угол).
• Анатомия мочеточника (стриктуры, извитость, предыдущая операция на мочеточнике).
• Наличие гидронефроза.
• Врожденные аномалии (подковообразная почка, тазовая почка, удвоенная система).

Анализ мочи и посев мочи: обязательны для выявления и лечения ранее существовавшей ИМВП. Перед плановым фурсированием необходима стерильная моча.

Оценка функции почек: креатинин сыворотки, расчетная скорость клубочковой фильтрации (СКФ).

Показания к применению меха

Подходящие сценарии для процедуры:

<ол>

Почечные камни:

• Камни размером < 2 см (основной признак).
• Камни нижнего полюса < 1,5 см (особенно при благоприятной анатомии).
• Множественные камни в почках.
• Камни, устойчивые к УВЛ.
• Камни у пациентов, которым УВЛ противопоказана (ожирение, геморрагический диатез, беременность - относительное противопоказание).
• Рентгенопрозрачные камни, не видимые при рентгеноскопии.
• Камни в аномальных почках (подковообразные, тазовые).

Камни мочеточника:

• Камни проксимального отдела мочеточника (альтернатива УВЛ или антеградному подходу).
• Пораженные проксимальные камни.
• Камни, связанные с дистальными стриктурами (требующие одновременного лечения).

Диагностическая уретероскопия: оценка гематурии, аномальные результаты визуализации, положительные цитологические результаты, наблюдение за уротелиальной карциномой верхних мочевых путей (UTUC).

Дополнительная роль: лечение остаточных фрагментов после ПНЛ или УВЛ.

Противопоказания

Когда следует избегать использования fURS или использовать его с осторожностью:

<ол>

Абсолютные противопоказания:

• Нелеченая ИМВП.
• Медицинская нестабильность, исключающая анестезию.

Относительные противопоказания:

• Тяжелая неисправленная коагулопатия.
• Большое количество камней (> 2 см) – часто предпочтительнее ПНЛ, хотя возможен вариант поэтапного фурс.
• Сложная анатомия, делающая доступ невозможным (тяжелые стриктуры, непроходимая извитость).
• Беременность (требует тщательного рассмотрения, часто по возможности откладывают).
• Невозможность добиться позиционирования литотомии.

Предоперационная оптимизация

Максимальная безопасность и успех:

<ол>

Контроль антикоагулянтов: консультация врача, назначившего препарат, при необходимости промежуточная терапия, время прекращения и возобновления терапии в соответствии с рекомендациями (например, рекомендациями AUA).

Антибиотикопрофилактика: назначается в течение 60 минут до разреза/установки эндоскопа на основании местной антибиограммы и факторов риска пациента (например, истории ИМВП в анамнезе, положительного предоперационного посева, наличия стента).

Предварительное стентирование: спорный вопрос. Может рассматриваться в случаях плотного мочеточника, ретинированных камней или плановых поэтапных процедур для облегчения доступа к мочеточнику и потенциального снижения интраоперационного давления. Однако это добавляет еще одну процедуру и потенциальные осложнения (дискомфорт от стента, риск заражения).

Консультирование пациентов: подробное обсуждение рисков, преимуществ, альтернатив, ожидаемых результатов (частота отсутствия камней), потенциальной необходимости поэтапных процедур, послеоперационной установки стента и процесса восстановления.

Оптимизация хирургической техники

Анестезия и позиционирование

Подготавливаем почву для процедуры:

<ол>

Анестезия. Общая анестезия является стандартной, позволяющей контролировать дыхание и обездвиживать пациента.

Позиционирование: положение для литотомии на спине с ногами в стременах (например, стременах Аллена, стременах Желтого плавника). Обеспечьте достаточную прокладку для предотвращения повреждения нерва (малоберцового нерва) и компартмент-синдрома. Легкий Тренделенбург может облегчить доступ к верхним отделам мочеточника.

Цистоскопия и первичный доступ к мочеточнику

Навигация по нижним мочевыводящим путям:

<ол>

Цистоскопия: первоначальный осмотр мочевого пузыря, выявление отверстий мочеточников.

Размещение проводника:

• Размещение безопасного проводника в почечной лоханке под рентгеноскопическим контролем имеет решающее значение перед любыми манипуляциями с мочеточником.
• Выбор проводника (стандартный, с тефлоновым покрытием, гидрофильный, с жестким стержнем, нитиноловым сердечником) зависит от анатомии и предпочтений хирурга.
• Второй рабочий проводник можно разместить рядом с контровочной проволокой, если планируется установка интродьюсера доступа к мочеточнику (UAS).

Ретроградная пиелограмма (дополнительно). Может выполняться для определения анатомии мочеточника и почечной лоханки, если она не четко определена на предоперационной визуализации, особенно при подозрении на стриктуры.

Инструмент доступа к мочеточнику (UAS)

Облегчение перехода к границам и снижение давления:

<ол>

Обоснование: Защищает мочеточник от травм во время нескольких проходов эндоскопа, поддерживает более низкое внутрипочечное давление за счет обеспечения оттока ирригации, облегчает удаление фрагментов.

Размер: обычно внешний диаметр от 10/12 Шр до 14/16 Шр. Выбор зависит от калибра мочеточника и размера эндоскопа. Меньшие размеры минимизируют риск травмы мочеточника.

Техника размещения: проводится по рабочему проводнику, что часто требует последовательного расширения, если мочеточник узкий. Необходим рентгеноскопический контроль.

Показания: Обычно рекомендуется для большинства случаев FURS, связанных со значительной работой с камнями, введением нескольких эндоскопов или длительными процедурами.

Потенциальные осложнения: ишемия стенки мочеточника, перфорация, образование стриктур (особенно при длительном использовании или использовании слишком больших размеров интродьюсера). Риск сведен к минимуму за счет использования наименьшего эффективного размера и ограничения продолжительности.

Безфутлярный мех: вариант в отдельных случаях (небольшое количество камней, короткое время процедуры, расширенный мочеточник) для минимизации травмы мочеточника, но может повысить внутрипочечное давление и затруднить извлечение фрагментов.

Гибкая установка и навигация уретероскопа

Достижение целевого камня:

<ол>

Подготовка прицела: баланс белого, регулировка фокуса, проверка механизма отклонения.

Введение: продвигается по рабочему проводнику (или через БПЛА). Мягкая техника имеет первостепенное значение. Не навязывайте область действия.

Навигация: систематическая проверка всей системы сбора. Периодически используйте рентгеноскопию для подтверждения местоположения и ориентации. Используйте отклонение и крутящий момент прицела для навигации по чашечкам. Доступ к нижнему полюсу может потребовать максимального двойного отклонения и определенных маневров (например, вращения прицела).

Управление ирригацией:

• Используйте физиологический раствор или стерильную воду.
• Гравитационная ирригация предпочтительнее, чем использование напорных мешков или насосов, чтобы свести к минимуму внутрипочечное давление (идеально < 30–40 мм рт. ст.).
• Обеспечите достаточный отток (особенно при использовании БПЛА).
• Сохраняйте четкую визуализацию.

Методы лазерной литотрипсии

Разрушение камня:

<ол>

Лазерная технология: Гольмиевый лазер:YAG (Ho:YAG) является золотым стандартом. Тулиевый волоконный лазер (TFL) — это новая альтернатива с потенциальными преимуществами (меньший размер волокна, другие свойства фрагментации).

Выбор лазерного волокна:

• Размер: обычно используется 200–365 мкм. Волокна меньшего размера (200–275 мкм) обеспечивают большее отклонение и ирригационный поток, но они более хрупкие и обеспечивают меньшую плотность энергии.
• Многоразовые и одноразовые волокна.

Настройки лазера:

• Энергия (Джоули): обычно от 0,2 до 2,0 Дж.
• Частота (Герцы): обычно от 5 Гц до 80 Гц.
• Длительность импульса (длинная или короткая): влияет на фрагментацию и запыление.
• Настройки настраиваются в зависимости от техники (пыление или фрагментация) и состава камня.

Техника фрагментации: использование более высокой энергии (например, 0,8–1,5 Дж) и более низкой частоты (например, 5–15 Гц) для разбивания камня на куски, пригодные для извлечения корзиной.

Техника напыления: использование более низкой энергии (например, 0,2–0,5 Дж) и более высокой частоты (например, 30–80 Гц), часто с большой длительностью импульса, для абляции камня на мелкие частицы (< 1–2 мм), которые, как ожидается, пройдут самопроизвольно. Требует тщательной техники, чтобы избежать миграции фрагментов.

Техника попкорна/посыпки: использование высокой частоты и энергии в ограниченном пространстве (например, нижней чашечке) для дробления камней посредством кавитационных пузырьков и столкновений частиц.

Меры безопасности:

• Всегда визуализируйте кончик волокна перед стрельбой.
• Держите кончик волокна на расстоянии 1–2 мм от уротелия.
• Избегайте стрельбы непосредственно по корзинам или проводникам.
• Используйте защитные очки от лазерного излучения.
• Убедитесь, что при отклонении волокно не выходит за пределы кончика прицела.

Техники извлечения камней (корзины)

Удаление фрагментов:

<ол>

Типы корзин: Корзины из нитиноловой проволоки входят в стандартную комплектацию. Существуют различные конструкции (без наконечника, с плоской проволокой, спиральные, многопроволочные), размеры обычно от 1,5 до 3 Шр.

Техника:

• Корзина развернута за пределами фрагмента.
• Открыли и осторожно маневрировали, чтобы захватить фрагмент.
• Осторожно закрывают, не допуская захвата уротелия.
• Вся область действия (или область действия через БПЛА) выводится вместе с корзиной и фрагментом.
• Избегайте протягивания больших фрагментов через узкий мочеточник или УАС.

Показания: используется в основном при методе фрагментации или для удаления более крупных остаточных фрагментов после удаления пыли.

Проблемы: трудный захват в расширенных системах, вероятность травмы уротелия, защемление корзины (редко).

Стратегия завершения и выхода

Завершение процедуры:

<ол>

Заключительная проверка: тщательная повторная проверка всей системы сбора, чтобы обеспечить достаточную фрагментацию/зазор и выявить любые потенциальные повреждения.

Извлечение эндоскопа: осторожное извлечение по безопасному проводнику.

Установка мочеточникового стента:

• Показания: длительная процедура, значительное количество камней, травма мочеточника (трудности с инструментами, отек, незначительная перфорация), единственная почка, запланированная повторная процедура, значительные остаточные фрагменты.
• Рутинное стентирование обсуждается, но часто выполняется для предотвращения послеоперационной обструкции из-за отека или фрагментов.
• Размер стента (например, 4,7–6 Fr) и длина выбираются на основе длины мочеточника (измеренной или расчетной).
• Размещение над безопасным проводником.
• Рассмотрение возможности использования фиксированных стентов для облегчения удаления офиса.

Катетер Фолея: может быть установлен временно, особенно если произошло значительное ирригация мочевого пузыря или ожидается гематурия.

Управление осложнениями

Интраоперационные осложнения

Сложности во время процедуры:

<ол>

Отсутствие доступа к мочеточнику/почке:

• Причины: узкое отверстие, стриктура, извитость, большой размер простаты.
• Лечение: манипуляции с проводником, гидрофильные проволоки, расширение мочеточника (баллонное или последовательное), рассмотреть возможность предварительного стентирования и переноса графика, отказаться от процедуры, если она небезопасна.

Неправильное положение/потеря проводника:

• Профилактика: закрепите провод снаружи, осторожно проведите эндоскоп/оболочку.
• Управление: попытаться провести повторное проведение под рентгеноскопией, использовать вторую спицу, отказаться от нее, если контровочную проволоку невозможно сохранить/восстановить.

Перфорация мочеточника:

• Причины: травма проводника, принудительное введение эндоскопа/оболочки, травма лазером.
• Распознавание: экстравазация при рентгеноскопии, прямая визуализация.
• Лечение: Незначительные перфорации часто лечатся длительным стентированием (4–6 недель). Большие перфорации могут потребовать отказа от процедуры и стентирования или, реже, открытого/лапароскопического восстановления. Избегайте орошения под высоким давлением.

Кровотечение:

• Причины: травма слизистой, лазерное повреждение, отрыв.
• Лечение: Обычно незначительное и контролируется эффектом тампонады эндоскопа/чехола или снижением давления ирригации. Стойкое значительное кровотечение встречается редко, но может потребовать коагуляции (лазер на низкой мощности, осторожно) или отказа от процедуры.

Осложнения, связанные с лазером:

• Повреждение/ожог уротелия: избегайте прямого контакта, используйте соответствующие настройки.
• Повреждение волокон: немедленно удалите фрагменты.
• Повреждение прицела: избегайте стрельбы, когда кончик волокна втянут или находится напротив прицела.

Неисправность прибора:

• Отказ прицела (оптика, отклонение): переключитесь на резервный прицел (многоразовый или одноразовый).
• Захват/поломка корзины: сложный; могут потребоваться специализированные эндоскопические инструменты, вторичная уретероскопия или, реже, открытое/лапароскопическое вмешательство.

Термическое повреждение. Сведите к минимуму использование лазера вблизи уротелия, обеспечьте достаточный поток ирригации.

Послеоперационные осложнения

Проблемы, возникающие после ФУРС:

<ол>

Боль: часто встречается, обычно связана со стентом (боль в боковых отделах, спазмы мочевого пузыря, дизурия) или прохождением остаточных фрагментов. Лечится анальгетиками (НПВП, опиоиды), альфа-блокаторами (при дискомфорте при стенте), антихолинергическими средствами (при спазмах мочевого пузыря).

Гематурия: ожидаемая, обычно легкая и проходит самостоятельно. Значительная или длительная гематурия требует оценки (проверьте положение стента, исключите инфекцию/обструкцию тромба).

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП)/сепсис:

• Заболеваемость: ИМВП 1–5%, сепсис <1%.
• Факторы риска: предоперационная бактериурия, длительная процедура, высокое внутрипочечное давление, остаточные фрагменты, установка стента.
• Проявление: лихорадка, озноб, боль в боку, дизурия, изменение психического статуса.
• Лечение: немедленное выявление, посев крови/мочи, внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия, поддерживающая терапия (жидкости, вазопрессоры при необходимости), обеспечение адекватного дренирования (проверить стент/катетер, рассмотреть возможность чрескожной нефростомии в случае обструкции).

Обструкция мочеточника:

• Причины: отек, тромб, большой остаточный фрагмент (штейнштрассе), миграция/неправильное расположение стента.
• Проявление: боль в боку, тошнота/рвота, лихорадка, снижение диуреза.
• Лечение: визуализация (УЗИ, КТ), перемещение/замена стента, возможна чрескожная нефростомия при тяжелой обструкции.

Сстриктура мочеточника:

• Заболеваемость: 1–4%.
• Факторы риска: травма мочеточника, длительное использование УАС, слишком большой размер УАС, термическая травма, предыдущая операция на мочеточнике.
• Проявление: часто задерживается (от недель до месяцев), с болью в боку, рецидивирующими инфекциями мочевых путей, гидронефрозом.
• Лечение: эндоскопическое лечение (дилатация, разрез), стентирование или реконструкция в тяжелых случаях.

Осложнения, связанные со стентом:

• Дискомфорт/боль: альфа-блокаторы, антихолинергические средства, анальгетики.
• Миграция: изменение позиционирования или обмен.
• Инкрустация: раннее удаление (обычно в течение 4–6 недель), терапия растворения в тяжелых случаях.
• Забытый стент: сложное лечение, основанное на степени инкрустации, может потребовать комбинированных подходов (URS, PCNL, ESWL).

Стратегии профилактики

Минимизация осложнений:

<ол>

Предоперационная оптимизация:

• Стерильная моча (лечите ИМВП перед плановыми процедурами).
• Соответствующая антибиотикопрофилактика.
• Рассмотрите возможность предварительного стентирования при сложной анатомии.
• Оптимизация сопутствующих заболеваний.

Технические соображения:

• Дежурные манипуляции с проволокой, эндоскопом и оболочкой.
• Подходящий размер БПЛА (наименьший эффективный размер).
• Поддерживайте низкое внутрипочечное давление (самотечное орошение, адекватный отток).
• Систематическая проверка системы сбора.
• Тщательная лазерная техника.
• Ограничьте продолжительность процедуры (при большом количестве камней рассмотрите поэтапный подход).

Выбор оборудования:

• Подходящий размер эндоскопа для анатомии.
• Оптимальные настройки лазера для композиции камня.
• Подходящий размер и дизайн корзины.
• Наличие резервного оборудования.

Послеоперационный уход:

• Подходящая продолжительность установки стента.
• Достаточное увлажнение.
• Управление болью.
• Обучение пациентов относительно ожидаемых симптомов и предупреждающих знаков.
• Четкий план дальнейших действий.

Особые соображения

Сложная анатомия почек

Решение сложных сценариев:

<ол>

Камни нижнего полюса:

• Проблемы: острый воронкотазовый угол, длинная воронка, узкая воронка.
• Методы: максимальное отклонение эндоскопа, использование лазерных волокон меньшего размера (200 мкм), специализированных корзин, перемещение камней в более доступные места, рассмотрение альтернативных подходов (ПНЛ, УВЛ) при неблагоприятной анатомии.

Подковообразная почка:

• Проблемы: аномальная ориентация чашечек, высокое прикрепление мочеточника.
• Методы: тщательное изучение предоперационной визуализации, преимущества гибкого эндоскопа, потенциальная необходимость альтернативного доступа.

Дивертикулы чашечек:

• Проблемы: узкая/стенотическая воронка, затруднение идентификации шейки дивертикулярного аппарата.
• Техники: ретроградная пиелограмма для локализации, установка проводника, если возможно, рассмотрение комбинированных подходов (ретроградный + антеградный) в сложных случаях.

Пересадка почек:

• Проблемы: переднее отверстие мочеточника, измененная анатомия, проблемы с иммуносупрессией.
• Методы: измененное расположение, специализированные цистоскопы, усиленная профилактика инфекций.

Педиатрические рекомендации

Методы адаптации для детей:

<ол>

Выбор оборудования:

• Меньшие прицелы (специально для педиатрии или стандартные малокалиберные прицелы).
• БПЛА меньшего размера (часто 9,5/11,5 Шр) или техника без чехла.
• Лазерные волокна меньшего размера (200 мкм).

Технические модификации:

• Более щадящие манипуляции благодаря нежным тканям.
• Снижение давления орошения.
• Сокращение продолжительности процедуры.
• Рассмотрение возможности пассивной дилатации перед стентированием.

Результаты: В целом сравнимы со взрослыми при наличии соответствующей техники и оборудования.

Беременность

Управление камнями у беременных:

<ол>

Показания: Ограничены случаями с рефрактерной болью, обструкцией или инфекцией, которые не поддаются лечению консервативными мерами.

Время: если вмешательство необходимо, предпочтительно второй триместр.

Вопросы, связанные с радиацией. Сведите к минимуму или исключите рентгеноскопию, по возможности используйте ультразвуковой контроль.

Технические изменения:

• Изменено расположение во избежание сдавливания полой вены.
• Сокращение продолжительности процедуры.
• По возможности предпочтение отдается временному стентированию, а не окончательному лечению камней.
• Рассмотрение возможности применения местной или регионарной анестезии.

Пациенты, принимающие антикоагулянты

Стратегии безопасного управления:

<ол>

Оценка риска: сбалансируйте риск кровотечения и риск тромбоза.

Параметры управления:

• Прекращение приема в случае необходимости (по согласованию с врачом, назначившим препарат).
• Промежуточная терапия для пациентов из группы высокого риска.
• Продолжение приема антикоагулянтов при процедурах низкого риска или у пациентов с высоким риском.

Технические соображения:

• Более мягкие манипуляции.
• Снижение давления орошения.
• Предпочтительнее вытирать пыль, чем собирать в корзину.
• Повышенная бдительность в отношении кровотечений.
• Свободное размещение стентов.

Результаты и показатели качества

Цены без камней

Определение успеха:

<ол>

Вариативность определений: универсального определения нет; обычно определяется как фрагменты <2–4 мм или отсутствие видимых фрагментов на изображениях.

Методы визуализации: КТ (самый точный), ультразвук, KUB (наименее чувствительный).

Сообщенные результаты:

• В целом: 65–95 % в зависимости от определения, характеристик камня и техники.
• Влияние размера камней: < 1 см: 80–90 %; 1-2 см: 70-80%; > 2 см: 50–70%.
• Влияние местоположения: Нижний полюс: 60–80 %; не нижний полюс: 80-90%.

Факторы, влияющие на процент отсутствия камней:

• Характеристики камня (размер, расположение, состав, количество).
• Анатомические факторы (воронкотазовый угол, анатомия чашечки).
• Технические факторы (оборудование, опыт хирурга, техника).
• Используемые определения и способы изображения.

Уровень осложнений

Сравнение безопасности:

<ол>

Общая частота осложнений: 5–10 % (большинство I–II степени по Clavien-Dindo).

Особые осложнения:

• ИМП: 1–5%.
• Сепсис: < 1%.
• Перфорация мочеточника: 1–2%.
• Значительное кровотечение: < 1%.
• Сстриктура мочеточника: 1–4%.

Факторы риска осложнений:

• Продление процедуры.
• Большая каменная ноша.
• Анатомические аномалии.
• Предыдущая операция.
• Опыт хирурга.
• Ограничения по оборудованию.

Результаты, сообщаемые пациентами

За пределами расчистки камней:

<ол>

Оценка боли: во время восстановления и в связи с дискомфортом, связанным со стентом.

Показатели качества жизни: влияние процедуры и стента на повседневную деятельность.

Возврат к работе/деятельности: обычно 3–7 дней.

Удовлетворенность пациентов: в целом высокая, хотя дискомфорт от стента является распространенной жалобой.

Проверенные инструменты: Опросник симптомов мочеточникового стента (USSQ), Опросник качества жизни камней штата Висконсин (WISQOL).

Экономичность

Экономические соображения:

<ол>

Прямые затраты:

• Оборудование (приобретение, обслуживание, одноразовые материалы).
• Время операционной.
• Пребывание в больнице.
• Повторная госпитализация/осложнения.

Косвенные затраты:

• Потерянная продуктивность.
• Нагрузка на сиделку.
• Транспорт/последующие визиты.

Сравнительный анализ:

• FURS по сравнению с SWL: fURS обычно имеет более высокую первоначальную стоимость, но потенциально более рентабельна для определенных камней из-за более высоких показателей отсутствия камней.
• FURS по сравнению с PCNL: fURS обычно дешевле при соответствующем камнеобразовании.
• Одноразовые и многоразовые прицелы: сильно варьируются в зависимости от институциональных факторов.

Соображения, основанные на ценности: в моделях возмещения повышенное внимание уделяется показателям качества и результатам, сообщаемым пациентами.

Будущие направления

Технологические инновации

Новые разработки:

<ол>

Улучшения масштаба:

• Улучшенная цифровая обработка изображений (4K, 3D).
• Расширенные возможности отклонения.
• Большие рабочие каналы при сохранении малого внешнего диаметра.
• Новые материалы для повышения долговечности.
• Гибридные модели одноразового и многоразового использования.

Лазерная технология:

• Оптимизация тулиевого волоконного лазера.
• Усовершенствования импульсной модуляции.
• Автоматические настройки на основе состава камня.
• Анализ состава камня в режиме реального времени.

Робототехника и автоматизация:

• Роботизированное манипулирование областью действия.
• Автоматическое лазерное наведение.
• Системы тактильной обратной связи.

Улучшения изображений:

• Интеграция дополненной реальности.
• Искусственный интеллект для обнаружения камней и анализа их состава.
• Улучшенные альтернативы рентгеноскопии.

Инновации в аксессуарах:

• Новый дизайн корзин.
• Улучшенный БПЛА с функцией мониторинга давления.
• Специализированные инструменты для сложной анатомии.

Обучение и моделирование

Развитие опыта:

<ол>

Симуляторы виртуальной реальности: высококачественные обучающие платформы с тактильной обратной связью и показателями производительности.

Модели, напечатанные на 3D-принтере: анатомические модели, адаптированные для конкретного пациента, для планирования и обучения перед процедурой.

Обучение на основе компетенций: структурированная учебная программа с определенными этапами и инструментами оценки.

Телементоринг: удаленное консультирование в сложных случаях или в учебных целях.

Приоритеты исследований

Области будущего исследования:

<ол>

Стандартизированная отчетность:

• Единое определение статуса отсутствия камней.
• Последовательная классификация осложнений.
• Стандартизированные показатели результатов.

Сравнительная эффективность:

• fURS по сравнению с другими методами для конкретных сценариев с камнями.
• Результаты одноразового и многоразового использования.
• Техника чистки пыли и корзины.

Оптимизация выбора пациентов:

• Прогностические модели успеха лечения.
• Индивидуальный подход, основанный на характеристиках камня и пациента.

Уменьшение сложностей:

• Мониторинг и управление давлением.
• Стратегии предотвращения инфекций.
• Профилактика травм мочеточников.

Отказ от ответственности

Эта статья предназначена исключительно для образовательных и информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Информация о гибкой уретероскопии при камнях в почках основана на современной медицинской литературе и клинической практике по состоянию на 2025 год, но может не отражать все индивидуальные различия в ответах на лечение или полный спектр клинических сценариев. Управленческие решения всегда должны приниматься после консультаций с квалифицированными медицинскими работниками, которые могут оценить индивидуальные обстоятельства пациента, факторы риска и конкретные потребности.

Упоминание конкретных продуктов, технологий или производителей не означает одобрения. Протоколы лечения могут различаться в разных учреждениях и должны соответствовать местным рекомендациям и стандартам ухода. Читателям рекомендуется проконсультироваться с соответствующими медицинскими работниками относительно конкретных заболеваний и методов лечения. Авторы, издатели и Invamed отказываются от какой-либо ответственности за любые неблагоприятные последствия, возникшие прямо или косвенно из информации, содержащейся в этой статье.

Заключение

Гибкая уретероскопия произвела революцию в лечении камней в почках, предлагая минимально инвазивный подход с отличными результатами для правильно отобранных пациентов. Эволюция гибких уретероскопов, от оптоволоконных до цифровых, а теперь и одноразовых платформ, сопровождалась значительным развитием вспомогательных технологий, таких как системы лазерной литотрипсии, интродьюсеры для доступа и устройства для извлечения камней. Эти технологические инновации в сочетании с усовершенствованными хирургическими техниками расширили показания к фурс, одновременно повысив безопасность и эффективность.

Успех гибкой уретероскопии зависит от тщательного внимания к деталям на протяжении всего процесса ухода за пациентом. Предоперационная подготовка, включая тщательное обследование пациентов, соответствующий отбор и оптимизацию, закладывает основу для успешных результатов. Оптимизация интраоперационной техники, от стратегии доступа до литотрипсии, напрямую влияет на скорость удаления камней и профиль осложнений. Послеоперационное ведение, включая уход за стентом и протоколы последующего наблюдения, обеспечивает оптимальное восстановление и долгосрочные результаты.

Несмотря на многочисленные преимущества, fURS не лишен проблем и сложностей. Понимание спектра потенциальных нежелательных явлений, от незначительных проблем, таких как дискомфорт от стента, до серьезных осложнений, таких как сепсис или повреждение мочеточника, имеет важное значение для профилактики, раннего выявления и эффективного лечения. Системный подход к предотвращению осложнений, включающий научно обоснованные методы и технологические решения, должен быть интегрирован в каждый аспект процедуры FURS.

Особые соображения возникают в сложных ситуациях, таких как сложная анатомия почек, педиатрические пациенты, беременность и прием антикоагулянтов. Эти ситуации требуют вдумчивой модификации стандартных методов и оборудования, что подчеркивает важность индивидуального подхода к каждому пациенту и клиническому сценарию.

Глядя в будущее, продолжающиеся технологические инновации обещают еще больше улучшить возможности и результаты гибкой уретероскопии. Достижения в области конструкции эндоскопов, систем визуализации, лазерных технологий и вспомогательных инструментов, вероятно, расширят роль FURS в лечении камней. В то же время совершенствование методологий обучения, включая моделирование и виртуальную реальность, поможет подготовить следующее поколение квалифицированных эндоурологов.

В заключение, гибкая уретероскопия представляет собой краеугольный камень современного лечения почечных камней. Понимая его возможности, ограничения, технические нюансы и потенциальные осложнения, урологи могут оптимизировать результаты, сводя к минимуму заболеваемость пациентов с камнями в почках. Поскольку технологии и методы продолжают развиваться, роль меха, вероятно, будет расширяться, что еще больше укрепит его позицию как важного инструмента в арсенале уролога.

Ссылки

<ол> <ли>

Гани К.Р., Андонян С., Балтитьюд М. и др. (2024). «Гибкая уретероскопия и лазерная литотрипсия: новый золотой стандарт при почечных камнях размером менее 2 см». Европейская урология, 85(2), 178-186.

<ли>

Траксер О., Келлер Э.С., Де Конинк В., Лешевалье Э. (2023). «Гибкие уретероскопы: советы и рекомендации». Nature Reviews Urology, 20(4), 217-230.

<ли>

Эмилиани Э., Талсо М., Багдади М. и др. (2024). «Использование одноразовых цифровых гибких уретероскопов: позиционный документ секции уротехнологий Европейской ассоциации урологов (ESUT)». European Urology Focus, 10(1), 88-96.

<ли>

Монга М., Борофски М., Мариен Т. и др. (2023). «Оптимизация результатов гибкой уретероскопии: систематический обзор и метаанализ». Журнал эндоурологии, 37(3), 301-315.

<ли>

Дойзи С., Траксер О. (2024). «Гибкая уретероскопия: оптимизация техники и советы для сложных случаев». Всемирный журнал урологии, 42(1), 45-57.

<ли>

Алдухи А.Х., Робертс В.В., Холл Т.Л., Гани К.Р. (2023). «Понимание механизмов действия лазерной литотрипсии: гольмий: YAG по сравнению с тулиевым волоконным лазером». Журнал эндоурологии, 37(5), 567-578.

<ли>

Пьетропаоло А., Пройетти С., Джерати Р. и др. (2024). «Тенденции и результаты гибкой уретероскопии при камнях в почках: систематический обзор и метаанализ сравнительных исследований». BJU International, 133(2), 212-224.

<ли>

Тагучи К., Харпер Дж.Д., Монга М. и др. (2023). «Интраоперационные и послеоперационные осложнения гибкой уретероскопии: систематический обзор». Европейский фокус урологии, 9(1), 122-133.

<ли>

Инвазированные медицинские устройства. (2025). «Цифровой гибкий уретероскоп FlexiScope Ultra HD: технические характеристики и клиническое применение». Технический бюллетень Invamed, 12(3), 1-24.

<ли>

Американская урологическая ассоциация. (2024). «Хирургическое лечение камней: рекомендации AUA/эндоурологического общества». Журнал урологии, 211(5), 1-26.