Доказательные рекомендации по лечению урологии и лечения недержания

Доказательные рекомендации по лечению урологии и лечения недержания

Введение

Недержание мочи (НМ) — распространенное и часто неприятное состояние, от которого страдают миллионы людей во всем мире, которое существенно влияет на качество жизни и налагает значительную нагрузку на здравоохранение. Он характеризуется непроизвольным истечением мочи, начиная от случайных капель и заканчивая полной потерей контроля над мочевым пузырем. Глубокие личные и социальные последствия ПИ подчеркивают острую необходимость в эффективных, основанных на фактических данных стратегиях управления. Целью этой статьи является предоставление всестороннего обзора текущих научно обоснованных рекомендаций по урологии и лечению недержания, ориентированных как на пациентов, стремящихся понять свое состояние, так и на медицинских работников, ищущих современные клинические подходы. В нашей дискуссии будут подчеркнуты диагностические подходы, методы лечения различных типов недержания мочи, а также важность совместного принятия решений при уходе за пациентами.

**Отказ от ответственности:** Эта статья предназначена только для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником для диагностики и лечения любого заболевания.

Что такое недержание мочи (НМ)

Недержание мочи — это не болезнь сама по себе, а скорее симптом основной проблемы. Оно может проявляться в различных формах, каждая из которых имеет свои особенности и основную этиологию [1]. К основным типам относятся:

<ул>

**Стрессовое недержание мочи (СНМ):** Подтекание мочи во время действий, повышающих внутрибрюшное давление, таких как кашель, чихание, смех или физические упражнения. Это часто связано с ослаблением мышц тазового дна и/или дисфункцией сфинктера уретры.

**Ургентное недержание мочи (НУМ):** Характеризуется внезапным сильным позывом к мочеиспусканию, сопровождаемым непроизвольной потерей мочи. Это часто связано с гиперактивным мочевым пузырем (ГАМП), при котором мышцы мочевого пузыря непроизвольно сокращаются.

**Смешанное недержание мочи (СНМ):** сочетание симптомов СНМ и СНМ.

**Недержание мочи при переполнении.** Возникает, когда мочевой пузырь не опорожняется полностью, что приводит к частому подтеканию небольшого количества мочи. Это может быть вызвано обструкцией выходного отверстия мочевого пузыря или недостаточной активностью мышц мочевого пузыря.

**Функциональное недержание.** Недержание, вызванное физическими или когнитивными нарушениями, которые не позволяют человеку вовремя дойти до туалета, несмотря на нормальное функционирование мочевыводящих путей.

Факторы риска недержания мочи разнообразны и включают возраст, пол (чаще встречается у женщин), роды, ожирение, определенные заболевания (например, диабет, неврологические расстройства), прием лекарств и проблемы с простатой у мужчин [1]. Влияние пользовательского интерфейса выходит за рамки физического дискомфорта и часто приводит к социальной изоляции, психологическому стрессу и снижению общего качества жизни.

Общие диагностические подходы

Тщательная и точная диагностика — краеугольный камень эффективного управления пользовательским интерфейсом. Диагностический процесс обычно включает в себя многогранный подход:

Комплексный сбор анамнеза и медицинский осмотр

Врачи должны получить подробную историю болезни, включая всестороннюю оценку симптомов мочевого пузыря, потребления жидкости, особенностей кишечника, а также любых соответствующих заболеваний или приема лекарств. Физикальное обследование, включая осмотр таза у женщин и пальцевое ректальное исследование у мужчин, имеет решающее значение для оценки силы мышц тазового дна, выявления пролапса или выявления увеличения простаты [2].

Анализ мочи

Обычно проводится анализ мочи, чтобы исключить инфекции мочевыводящих путей, гематурию и другие нарушения мочеиспускания, которые могут способствовать развитию симптомов недержания мочи или имитировать их [2].

Опросники по симптомам и дневники мочеиспускания

Утвержденные анкеты по симптомам (например, опросник по урогенитальному дистрессу, опросник по влиянию недержания) и дневники мочеиспускания (запись приема жидкости, частоты мочеиспускания и эпизодов подтекания) являются бесценными инструментами для количественной оценки тяжести недержания мочи, определения степени беспокойства и мониторинга реакции на лечение [2].

Когда показано расширенное тестирование

Рутинное выполнение уродинамики, цистоскопии или визуализации мочевых путей обычно не рекомендуется при первоначальной оценке неосложненного недержания мочи [2]. Однако эти расширенные тесты могут быть показаны в случаях неопределенности диагноза, подозрении на сложный недержание мочи, предшествующем неудачном лечении или перед хирургическими вмешательствами для дальнейшей оценки функции мочевого пузыря и выявления основных патологий [2].

Научно обоснованные стратегии лечения гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП)

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) — частая причина НМВ, характеризующаяся императивными позывами к мочеиспусканию, обычно сопровождающимися учащенным мочеиспусканием и никтурией, с ургентным недержанием мочи или без него, при отсутствии инфекции мочевыводящих путей или другой очевидной патологии [2].

Поведенческая терапия

Поведенческая терапия считается лечением первой линии при ГМП и включает [2]:

<ул>

**Тренировка мочевого пузыря.** Структурированная программа, позволяющая постепенно увеличивать время между мочеиспусканиями и подавлять позывы.

**Регулирование потребления жидкости.** Изменение режима приема жидкости, чтобы уменьшить раздражение мочевого пузыря и частоту приема жидкости.

**Упражнения для мышц тазового дна (PFME):** укрепление мышц тазового дна для улучшения давления закрытия уретры и подавления непроизвольных сокращений мочевого пузыря.

Фармакотерапия

Когда одних поведенческих методов лечения недостаточно, можно применить фармакотерапию. К основным классам лекарств относятся [2]:

<ул>

**Антимускариновые средства.** Эти препараты блокируют мускариновые рецепторы в мочевом пузыре, уменьшая непроизвольные сокращения мочевого пузыря. Примеры включают оксибутинин, толтеродин, солифенацин и дарифенацин. Клиницисты должны консультировать пациентов о потенциальных побочных эффектах, таких как сухость во рту, запор и нечеткость зрения, а также обсуждать потенциальный риск когнитивных нарушений, особенно у пожилых людей [2].

**Бета-3-агонисты:** Эти препараты (например, мирабегрон, вибегрон) расслабляют мышцу детрузора во время фазы накопления, увеличивая емкость мочевого пузыря. Они обычно имеют более благоприятный профиль побочных эффектов по сравнению с антимускариновыми средствами [2].

Выбор лечения должен основываться на индивидуальных характеристиках пациента, сопутствующих заболеваниях, профиле побочных эффектов и совместном принятии решений. Комбинированная терапия препаратами разных классов может рассматриваться, если монотерапия неэффективна [2].

Минимально инвазивная терапия

Для пациентов, которые не реагируют на поведенческую и фармакологическую терапию или не переносят ее, минимально инвазивные варианты включают [2]:

<ул>

**Сакральная нейромодуляция (SNM):** предполагает имплантацию устройства, которое посылает слабые электрические импульсы к крестцовым нервам, которые контролируют функцию мочевого пузыря.

**Чрескожная стимуляция большеберцового нерва (PTNS):** менее инвазивная процедура, при которой тонкий игольчатый электрод вводится рядом с большеберцовым нервом и обеспечивает электрическую стимуляцию для модуляции активности мочевого пузыря.

**Интрадетрузорная инъекция ботулотоксина:** Ботулотоксин вводится в мышцу мочевого пузыря, временно парализуя ее и уменьшая непроизвольные сокращения. Остаток после мочеиспускания следует измерять до и после этой процедуры [2].

Инвазивная терапия

В тяжелых, рефрактерных случаях ГМП, когда все другие методы лечения оказались неэффективными, можно рассмотреть варианты инвазивного хирургического вмешательства, такие как цистопластика с увеличением мочевого пузыря или отведение мочи, всегда в контексте совместного принятия решений и тщательного консультирования пациентов [2].

Доказательные стратегии лечения недержания после лечения простаты (IPT)

Недержание мочи после лечения простаты (IPT) является серьезной проблемой для мужчин, перенесших вмешательство по поводу локализованного рака простаты (например, радикальная простатэктомия) или доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). Управление ИПТ требует индивидуального подхода [3].

Консультирование перед лечением

Перед лечением простаты врачи должны информировать пациентов о возможности недержания, включая ожидаемое кратковременное недержание после радикальной простатэктомии и высокую частоту недержания мочи после радикальной простатэктомии или трансуретральной резекции простаты после лучевой терапии [3]. Консультирование должно также охватывать риск недержания сексуального возбуждения и климатурии [3]. Упражнения для мышц тазового дна могут быть предложены до операции [3].

Послеоперационное управление

В ближайшем послеоперационном периоде после радикальной простатэктомии пациентам следует предлагать упражнения для мышц тазового дна [3].

Оценка ИПТ

Пациенты с ИПТ должны пройти комплексное обследование, включая сбор анамнеза, физическое обследование и соответствующие диагностические методы, чтобы классифицировать тип и тяжесть недержания, а также степень беспокойства [3]. Перед хирургическим вмешательством по поводу стрессового недержания мочи (СНМ) необходимо провести цистоуретроскопию для оценки патологии уретры и мочевого пузыря [3]. В отдельных случаях можно рассмотреть возможность проведения уродинамического тестирования [3].

Варианты лечения стрессового недержания мочи (СНМ) после лечения простаты

Для беспокоящего SUI после лечения простаты доступны различные варианты [3]:

<ул>

**Упражнения для мышц тазового дна (PFME):** продолжают оставаться краеугольным камнем консервативного лечения.

**Искусственный мочевой сфинктер (Австралия):** Высокоэффективный метод лечения умеренной и тяжелой степени SUI, включающий имплантацию устройства, имитирующего естественный сфинктер. Пациенты должны иметь достаточные физические и когнитивные способности для работы с устройством [3]. Часто предпочтительнее использовать промежностный подход с одной манжетой [3].

**Мужские слинги:** Предлагаются при легкой и средней степени тяжести SUI. Обычно их не рекомендуют при тяжелом стрессовом недержании [3].

**Регулируемые баллонные устройства:** могут предлагаться необлученным пациентам с легкой и тяжелой формой SUI [3].

Периуретральные наполнители обычно не рекомендуются при SUI после лечения простаты [3]. Хирургическое лечение может быть предложено уже через шесть месяцев, если недержание не улучшается, несмотря на консервативную терапию, и через год после лечения простаты, если беспокоящий SUI сохраняется [3].

Лечение ургентного недержания мочи (НУМ) после лечения простаты

Для пациентов с недержанием мочи или смешанным недержанием мочи с преобладанием неотложных состояний после лечения простаты варианты лечения должны соответствовать рекомендациям Американской урологической ассоциации по гиперактивному мочевому пузырю [3]. Это может включать поведенческую терапию, фармакотерапию (антимускариновые средства или бета-3-агонисты или комбинированную терапию с альфа-блокаторами) и минимально инвазивную терапию [2, 3].

Осложнения после операции

Клиницистам следует оценить целостность и положение слинга у пациентов с персистирующим или рецидивирующим SUI после мужского слинга. У пациентов с персистирующим или рецидивирующим SUI после AUS обследование должно быть сосредоточено на механическом повреждении, эрозии манжетки или атрофии уретры [3].

Особые ситуации

У пациентов с ИПТ и сопутствующей эректильной дисфункцией следует обсудить варианты лечения обоих состояний, учитывая влияние каждого метода лечения на другой [3].

Изменение образа жизни и консервативное лечение

Помимо специального лечения ГАМП или ИПТ, при всех типах недержания мочи полезны некоторые изменения образа жизни и консервативные стратегии [1, 2]:

<ул>

**Управление потреблением жидкости**: поддержание достаточного количества жидкости, избегая чрезмерного потребления жидкости и раздражителей мочевого пузыря (например, кофеина, алкоголя, кислых продуктов).

**Диета и раздражители мочевого пузыря.** Выявление и сокращение потребления продуктов и напитков, которые могут раздражать мочевой пузырь.

**Контроль веса.** Потеря лишнего веса может значительно уменьшить симптомы недержания мочи, особенно синдрома недержания мочи.

**Тренировка мышц тазового дна (упражнения Кегеля):** Регулярное и правильное выполнение PFME имеет решающее значение для укрепления мышц, поддерживающих мочевой пузырь и уретру.

**Продукты для борьбы с недержанием.** Прокладки, защитное белье и защитные кремы помогут справиться с недержанием и защитить целостность кожи, повысив комфорт и уверенность.

Роль совместного принятия решений

Совместное принятие решений имеет первостепенное значение в управлении пользовательским интерфейсом. Клиницисты должны вовлекать пациентов в совместное обсуждение, принимая во внимание их выраженные ценности, предпочтения и цели лечения [2, 3]. Такой подход гарантирует, что пациенты будут хорошо информированы о рисках, преимуществах и ожиданиях от различных методов лечения, что дает им возможность делать выбор, соответствующий их индивидуальным потребностям и образу жизни.

Заключение

Недержание мочи – это сложное заболевание, требующее детального, научно обоснованного подхода к диагностике и лечению. Доступен широкий спектр эффективных методов лечения: от поведенческой терапии и фармакотерапии до минимально инвазивных и хирургических вмешательств. Руководящие принципы, предоставленные ведущими урологическими ассоциациями, предлагают комплексную основу для врачей, подчеркивая индивидуальный подход и совместное принятие решений. Непрерывные исследования и достижения обещают дальнейшие улучшения в понимании и лечении недержания мочи, что в конечном итоге улучшает жизнь тех, кто страдает от недержания мочи.

Ссылки

[1] Книжная полка NCBI. Недержание мочи — StatPearls. Доступно по адресу: [https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559095/](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559095/) [2] Руководство AUA/SUFU по диагностике и лечению идиопатического гиперактивного мочевого пузыря (2024). Доступно по адресу: [https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/idiopathic-overactive-bladder] (https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/idiopathic-overactive-bladder) [3] Брейер Б.Н., Ким С.К., Киркби Э., Марианес А., Ванни А.Дж., Вестни О.Л. Обновления в области недержания после лечения простаты: Рекомендации AUA/GURS/SUFU (2024 г.). Дж Урол. Опубликовано в Интернете 27 июля 2024 г. doi:10.1097/JU.0000000000004088