Доказательные рекомендации по лечению заболеваний периферических артерий (ЗПА): комплексное руководство

Доказательные рекомендации по лечению заболеваний периферических артерий (ЗПА): комплексное руководство

И. Введение

Заболевание периферических артерий (ЗПА) — это распространенное и прогрессирующее заболевание системы кровообращения, характеризующееся сужением артерий, которые снижают приток крови к конечностям, чаще всего к ногам. Затрагивая миллионы людей во всем мире, ЗПА является не просто локализованной сосудистой проблемой, но и важным индикатором системного атеросклероза, часто коррелируя с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, таких как сердечный приступ и инсульт [1]. Ранняя диагностика и реализация научно обоснованных стратегий лечения имеют первостепенное значение для замедления прогрессирования заболевания, облегчения симптомов, предотвращения тяжелых осложнений на конечности и, в конечном итоге, улучшения качества жизни пациентов и показателей выживаемости. Целью этого всеобъемлющего руководства является описание текущих научно обоснованных рекомендаций по лечению ЗПА, основанных на авторитетных медицинских рекомендациях и подчеркивающих многогранный подход, необходимый для эффективного лечения. Мы изучим диагностические методологии, изменения образа жизни, фармакологическую терапию и стратегии реваскуляризации, включая роль современных медицинских устройств в современном лечении ЗПА.

II. Понимание заболеваний периферических артерий (ЗПА)

А. Что такое PAD?

Заболевание периферических артерий — это хроническое заболевание, при котором накопление бляшек, известное как атеросклероз, сужает артерии, несущие кровь от сердца к другим частям тела, особенно к ногам и ступням. Это сужение ограничивает кровоток, что приводит к ряду симптомов: от легкого дискомфорта до сильной боли и повреждения тканей. ЗПА подразделяется на различные подгруппы клинических проявлений: бессимптомная, хроническая симптоматическая ЗПА (в первую очередь хромота), хроническая ишемия, угрожающая конечностям (CLTI), и острая ишемия конечностей (ALI) [1]. Каждая подгруппа требует индивидуального диагностического и терапевтического подхода.

Б. Факторы риска ЗПА

На развитие и прогрессирование ЗПА влияют несколько модифицируемых и немодифицируемых факторов риска. Ключевые модифицируемые факторы риска включают курение, сахарный диабет, гипертонию, дислипидемию и ожирение. Немодифицируемые факторы риска включают пожилой возраст, мужской пол и семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний. Наличие множественных факторов риска значительно повышает восприимчивость человека к ЗПА и связанным с ним осложнениям [1].

С. Симптомы и клиническая картина

Клиническая картина ЗПА может широко варьироваться: от полного отсутствия симптомов до тяжелых, изнурительных болей и состояний, угрожающих конечностям.

<ул>

**Бессимптомное ЗПА.** У многих людей с ЗПА симптомы отсутствуют, однако они по-прежнему подвергаются повышенному риску сердечно-сосудистых событий. Скрининг ЗПА в группах высокого риска имеет решающее значение для раннего выявления [1].

**Хромота.** Это наиболее распространенное симптоматическое проявление, характеризующееся мышечной болью или спазмами в ногах или руках, которые возникают при физической активности и уменьшаются в покое. Местоположение боли часто указывает на место сужения артерии.

**Хроническая ишемия, угрожающая конечностям (CLTI):** Представляя собой наиболее тяжелую форму хронической ЗПА, CLTI включает ишемическую боль в покое, незаживающие раны или гангрену на одной или обеих ногах. Это состояние несет в себе высокий риск потери конечностей и требует срочного вмешательства [1].

**Острая ишемия конечностей (ALI):** внезапное снижение перфузии конечностей, которое создает потенциальную угрозу жизнеспособности конечностей. ОЛИ представляет собой неотложную медицинскую помощь, требующую немедленной диагностики и реваскуляризации для предотвращения необратимого повреждения тканей и ампутации [1].

III. Диагностика ЗПА

Точная и своевременная диагностика ЗПА имеет решающее значение для начала надлежащего лечения и улучшения результатов лечения пациентов. Диагностический процесс обычно включает в себя сочетание клинической оценки и объективного тестирования [1].

А. Клиническая оценка

Тщательный **анамнез и физическое обследование** — это первые шаги в диагностике ЗПА. Ключевые элементы включают в себя:

<ул>

**Анамнез пациента:** Выявление таких симптомов, как хромота, боль в покое или незаживающие раны. Крайне важно изучить факторы риска, такие как курение, диабет, гипертония и семейный анамнез.

**Физический осмотр:** включает пальпацию периферического пульса, аускультацию шумов и осмотр кожи на наличие признаков ишемии (например, бледность, похолодание, выпадение волос, трофические изменения и изъязвления) [1].

Б. Диагностическое тестирование

Объективные диагностические тесты подтверждают наличие и тяжесть ЗПА:

<ул>

**Голодно-плечевой индекс (ЛПИ):** ЛПИ — это простой неинвазивный тест, который сравнивает артериальное давление в лодыжках с артериальным давлением в руках. ЛПИ ≤0,90 является диагностическим признаком ЗПА. Это краеугольный камень диагностики ЗПА и стратификации риска [1].

**Визуализация ЗПА:** При рассмотрении вопроса о реваскуляризации используются передовые методы визуализации для точной локализации и характеристики артериальных поражений. К ним относятся:

**Дуплексное УЗИ:** неинвазивный метод визуализации кровотока и выявления стенозов или окклюзий.

**Компьютерная томография-ангиография (КТА):** предоставляет подробную анатомическую информацию об артериальном дереве.

**Магнитно-резонансная ангиография (МРА):** предлагает еще один неинвазивный метод детальной визуализации сосудов.

**Катетерная ангиография:** считается золотым стандартом детальной анатомической оценки, часто выполняется в сочетании с процедурами реваскуляризации [1].

IV. Доказательные стратегии лечения ЗПА

Лечение ЗПА многогранно и направлено на снижение риска сердечно-сосудистых событий, улучшение функционального статуса и предотвращение потери конечностей. Стратегии лечения подбираются индивидуально для каждого пациента и тяжести его заболевания [1].

А. Изменения образа жизни

Изменение образа жизни является основой лечения ЗПА и рекомендуется всем пациентам:

<ул>

**Лечебная физкультура.** Структурированные программы физических упражнений, особенно **лечебная физкультура под наблюдением (SET)**, очень эффективны для улучшения способности ходить и качества жизни у пациентов с хромотой. Программы упражнений на уровне сообщества и на дому также могут быть полезными [1].

**Отказ от курения.** Курение является основным фактором риска прогрессирования ЗПА и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Комплексные программы по прекращению курения имеют решающее значение [1].

**Лечение диабета.** Строгий гликемический контроль жизненно важен для пациентов с диабетом и ЗПА, чтобы уменьшить микрососудистые и макрососудистые осложнения [1].

Б. Медицинская терапия

Фармакологические вмешательства играют важную роль в снижении сердечно-сосудистого риска и лечении симптомов:

<ул>

**Антиагрегантная и антитромботическая терапия:**

**Аспирин.** Большинству пациентов с ЗПА рекомендуются низкие дозы аспирина (81 мг в день) для снижения риска сердечно-сосудистых событий [1].

**Клопидогрел:** альтернативный антиагрегант для пациентов с непереносимостью аспирина [1].

**Ривароксабан:** Для пациентов с ЗПА, у которых нет повышенного риска кровотечений, было показано, что комбинация ривароксабана (2,5 мг два раза в день) и низких доз аспирина (81 мг в день) эффективна в предотвращении серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и событий в конечностях [1].

**Антигипертензивная терапия:** необходим контроль артериального давления в соответствии с рекомендациями [1].

**Гиполипидемическая терапия.** Высокоинтенсивные статины рекомендуются всем пациентам с ЗПА для снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности [1].

С. Стратегии реваскуляризации

Реваскуляризация рассматривается у пациентов с ХЛТИ для предотвращения потери конечностей, а также у пациентов с хромотой, которая не поддается консервативной терапии и значительно влияет на качество жизни [1].

<ул>

**Показания к реваскуляризации:**

**Хроническая ишемия, угрожающая конечностям (CLTI):** Реваскуляризация является основным вмешательством, направленным на восстановление кровотока и ускорение заживления ран, тем самым предотвращая ампутацию [1].

**Хромота.** Для пациентов с тяжелой хромотой, которая значительно ограничивает их образ жизни, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию и лечебную физкультуру, можно рассмотреть возможность реваскуляризации [1].

<ул>

**Эндоваскулярные вмешательства:** Эти минимально инвазивные процедуры часто являются подходом первой линии из-за меньших перипроцедурных рисков и более быстрого восстановления. Методы включают в себя:

**Ангиопластика:** баллонная дилатация для открытия суженных артерий.

**Стентирование:** установка сетчатой трубки для сохранения артерии открытой.

**Атерэктомия:** механическое удаление бляшек со стенки артерии. INVAMED предлагает передовые решения в этой области, такие как **Система периферической атерэктомии TemREN**, предназначенная для удаления бляшек в периферических артериях, способствующая восстановлению просвета и минимизирующая баротравму [веб-сайт INVAMED].

**Баллоны с лекарственным покрытием (DCB):** Эти баллоны доставляют антипролиферативные препараты к стенке сосуда для предотвращения рестеноза. **Баллонный катетер PTA с лекарственным средством-расширителем** компании INVAMED является примером такой технологии, разработанной для периферических показаний [веб-сайт INVAMED].

**Стент-системы**: INVAMED также предлагает решения в области стентов, такие как **Периферийная стентовая система Atlas** и **Эндоваскулярный стент-графт Atlas** для поддержания проходимости сосудов [веб-сайт INVAMED].

<ул>

**Хирургическое шунтирование:** В случаях обширного или сложного заболевания, не поддающегося эндоваскулярным методам, может быть выполнено хирургическое шунтирование. Это предполагает пересадку сосуда в обход заблокированного сегмента артерии [1].

В. Роль многопрофильной медицинской бригады

Эффективное лечение ЗПА, особенно на более поздних стадиях, требует совместного подхода с участием **многопрофильной медицинской бригады**. Эта модель скоординированного ухода имеет решающее значение для оптимизации результатов лечения пациентов, предотвращения потери конечностей и удовлетворения сложных потребностей людей с ЗПА. В число ключевых специалистов обычно входят кардиологи, сосудистые хирурги, интервенционные радиологи, ортопеды, врачи первичной медико-санитарной помощи и специалисты по реабилитации. Эта интегрированная команда обеспечивает комплексное управление факторами риска, тщательный уход за ногами и соответствующие стратегии реваскуляризации, способствуя сотрудничеству и избегая дублирования медицинской помощи [1].

VI. Устранение различий в состоянии здоровья в странах с ЗПА

Существуют значительные различия в состоянии здоровья в вопросах выявления, лечения и исходов ЗПА, особенно затрагивающие определенные расовые и этнические группы. Например, у чернокожих взрослых в США ЗПА часто диагностируют на более поздних стадиях, что приводит к более высоким показателям крупных ампутаций конечностей и повышенной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с белыми взрослыми. Эти различия подчеркивают острую необходимость активизации усилий как на индивидуальном, так и на популяционном уровне для выявления лиц с высоким риском и обеспечения справедливого доступа к эффективному лечению ЗПА. Совместные инициативы с участием поставщиков медицинских услуг, организаций общественного здравоохранения и государственных органов необходимы для устранения этого неравенства и улучшения результатов для всех пациентов с ЗПА [1].

VII. Отказ от ответственности

**Эта запись в блоге предназначена только для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Оно не заменяет профессиональную медицинскую диагностику, лечение или консультацию. Всегда обращайтесь за советом к квалифицированному медицинскому работнику по любым вопросам, которые могут у вас возникнуть относительно состояния здоровья или лечения.**

Восьмой. Заключение

Заболевание периферических артерий — серьезное и прогрессирующее заболевание, требующее комплексного, научно обоснованного подхода к лечению. Цель остается неизменной: от ранней диагностики до изменения образа жизни, медикаментозного лечения и передовых методов реваскуляризации: снизить сердечно-сосудистый риск, улучшить функциональные возможности и предотвратить потерю конечностей. Интеграция многопрофильной медицинской команды и стремление устранить неравенство в состоянии здоровья имеют жизненно важное значение для достижения оптимальных результатов лечения пациентов. Поскольку медицинские технологии продолжают развиваться, примером чему служат инновационные решения таких компаний, как INVAMED, будущее лечения ЗПА обещает улучшить уход за пациентами и качество их жизни.

IX. Ключевые слова

Заболевания периферических артерий, ЗПА, лечение ЗПА, научно обоснованные рекомендации, INVAMED, атерэктомия, баллон с лекарственным покрытием, стент, реваскуляризация, хромота, хроническая ишемия конечностей, CLTI, острая ишемия конечностей, ALI, медикаментозная терапия, изменение образа жизни, многопрофильная помощь, различия в состоянии здоровья, сердечно-сосудистое здоровье, сосудистые заболевания, атеросклероз, диагностика, ЛПИ, голеностопно-плечевой синдром Индекс, медицинское изделие, интервенционная кардиология, сосудистая хирургия

Х. Ссылки

[1] Рекомендации ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS 2024 г. по лечению заболеваний периферических артерий нижних конечностей: отчет Объединенного комитета Американского колледжа кардиологов и Американской кардиологической ассоциации по рекомендациям по клинической практике. *Тираж*. 2024;149:e1313–e1410. Доступно по адресу: [https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001251](https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001251)

[Веб-сайт INVAMED] INVAMED. Продукты для лечения заболеваний периферических артерий (PAD). Доступно по адресу: [https://invamed.com/products/peripheral-arterial-disease-pad](https://invamed.com/products/peripheral-arterial-disease-pad)