Доказательные рекомендации по абляционному лечению онкологических заболеваний

Доказательные рекомендации по абляционному лечению онкологических заболеваний

**Отказ от ответственности:** Эта статья предназначена только для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником для диагностики и лечения.

И. Введение

Рак остается серьезной глобальной проблемой здравоохранения, требующей постоянного совершенствования методов лечения для улучшения результатов лечения пациентов. В то время как традиционные подходы, такие как хирургия, химиотерапия и лучевая терапия, уже давно являются краеугольным камнем лечения рака, в области интервенционной онкологии появились инновационные, минимально инвазивные методы. Среди них **онкологическая абляция** стала важным терапевтическим вариантом, предлагающим целенаправленное разрушение раковых тканей со сниженной системной токсичностью и более коротким временем восстановления по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством [1]. Растущее распространение абляционных методов лечения подчеркивает острую необходимость в надежных, научно обоснованных руководствах, обеспечивающих их надлежащее и эффективное применение в клинической практике. Целью этой статьи является предоставление всестороннего обзора научно обоснованных рекомендаций по абляционному лечению онкологических заболеваний, предназначенных как для медицинских работников, стремящихся оптимизировать уход за пациентами, так и для пациентов, заинтересованных в понимании этого передового терапевтического подхода.

II. Понимание онкологической абляции

Определение и механизм действия

Аблация в онкологии представляет собой совокупность минимально инвазивных процедур, предназначенных для разрушения раковых опухолей in situ с использованием различных источников энергии. Фундаментальный принцип заключается в доставке локализованного энергетического воздействия на опухоль, что приводит к клеточному некрозу и апоптозу, при этом максимально щадя окружающие здоровые ткани [2]. Этот целенаправленный подход особенно полезен для пациентов, которые не являются кандидатами на хирургическую резекцию из-за расположения опухоли, сопутствующих заболеваний или запущенной стадии заболевания.

Типы методов абляции

В онкологии используется несколько различных методов абляции, каждый из которых использует разные источники энергии для разрушения опухоли. Выбор метода часто зависит от характеристик опухоли, ее местоположения и индивидуальных факторов. Ключевые условия включают в себя:

<ул>

**Радиочастотная абляция (РЧА):** РЧА — это термоаблативный метод, в котором используется высокочастотный переменный ток для генерации тепла внутри опухоли. В опухоль вводят электрод, и прохождение тока вызывает ионное возбуждение, приводящее к фрикционному нагреву и коагуляционному некрозу опухолевых клеток [3]. РЧА широко применяется при различных видах рака, особенно печени и почек.

<ул>

**Микроволновая абляция (MWA):** MWA также использует тепловую энергию, но для выработки тепла использует электромагнитные волны микроволнового спектра. Микроволновые антенны передают энергию, которая заставляет молекулы воды внутри ткани быстро колебаться, выделяя тепло и вызывая коагуляционный некроз. MWA имеет несколько преимуществ перед RFA, включая более быстрое время абляции, большие зоны абляции и меньшую восприимчивость к эффекту теплоотвода от соседних кровеносных сосудов [4].

<ул>

**Криоабляция.** В отличие от термической абляции, криоабляция использует сильный холод для разрушения опухолевых клеток. В опухоль вводят один или несколько криозондов, поставляющих газообразный аргон для создания ледяного шара, который окружает и замораживает раковую ткань. Этот цикл замораживания и оттаивания приводит к повреждению клеток за счет образования кристаллов льда, осмотического шока и сосудистого застоя [5]. Криоабляцию часто предпочитают при опухолях вблизи чувствительных структур, где тепло может вызвать побочный ущерб.

<ул>

**Необратимая электропорация (IRE):** IRE, также известная как NanoKnife, представляет собой метод нетермической абляции, в котором используются короткие электрические импульсы высокого напряжения для создания постоянных нанопор в клеточных мембранах опухолевых клеток. Это нарушение клеточного гомеостаза приводит к запрограммированной гибели клеток без значительного термического повреждения окружающих критических структур, таких как кровеносные сосуды, желчные протоки или нервы [6]. IRE особенно полезен при опухолях, расположенных в сложных анатомических областях.

<ул>

**Другие новые методы:** Хотя RFA, MWA, криоабляция и IRE являются наиболее распространенными, другие методы находятся в стадии изучения или ограниченно используются в клинической практике. К ним относятся **Лазерная абляция**, при которой используется сфокусированная лазерная энергия для индукции термического некроза, и **Гистотрипсия**, метод нетермической механической абляции, в котором используются сфокусированные ультразвуковые импульсы для создания кавитационных пузырьков, приводящих к механическому фракционированию тканей [7].

Ссылки

[1] Согласованное руководство по абляции метастатической печени... - PubMed. (без даты). Получено с https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40686658/ [2] Абляционная терапия – клиника Мэйо. (без даты). Получено с https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/ablation-therapy/about/pac-20385072 [3] Методы абляции в интервенционной онкологии. (без даты). Получено с https://evtoday.com/articles/2021-oct/ablation-modality-in-interventional-oncology [4] Рекомендации SAGES/AHPBA по использованию микроволновой печи и ... (без даты). Получено с https://www.sages.org/publications/guidelines/guidelines-for-the-use-of-microwave-and-radio Frequency-liver-ablation/ [5] Абляционная терапия: подробности процедуры. (без даты). Получено с https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/17801-ablation-therapy [6] Интервенционная онкология: пособие для врачей о роли ... (без даты). Получено с https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.70051 [7] Абляция рака печени: RFA, MWA, криотерапия, PEI ... (без даты). Получено с https://www.cancer.org/cancer/types/liver-cancer/treating/tumor-abla.tion.html

III. Применение онкологической абляции при различных видах рака

Методы онкологической абляции продемонстрировали эффективность при различных видах рака, особенно в ситуациях, когда хирургическая резекция невозможна или сопряжена со значительными рисками. Применение этих методов часто определяется характеристиками опухоли, состоянием здоровья пациентов и наличием подтверждающих данных клинических испытаний и профессиональных рекомендаций.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) и колоректальные метастазы в печень (CRLM)

Печень является распространенным местом возникновения как первичного рака, такого как ГЦК, так и метастатического заболевания, преимущественно колоректального рака (КРЛМ). Абляция играет решающую роль в лечении этих состояний, часто выступая в качестве метода лечения небольших опухолей на ранних стадиях или в качестве моста к трансплантации [8].

<ул>

**Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК):** На ранних стадиях ГЦК РЧА и MWA считаются методами лечения первой линии, особенно при одиночных опухолях размером менее 3 см. Руководства таких организаций, как Американская ассоциация по изучению заболеваний печени (AASLD) и Европейская ассоциация по изучению печени (EASL), одобряют абляцию в этих случаях, ссылаясь на сопоставимые показатели выживаемости с хирургической резекцией у отдельных пациентов [9]. Криоабляция и IRE также используются, особенно при опухолях в труднодоступных местах или при резистентных к термической абляции.

<ул>

**Колоректальные метастазы в печень (CRLM):** Абляция, часто в сочетании с системной химиотерапией, является приемлемым вариантом для пациентов с неоперабельным CRLM или пациентов с ограниченной метастатической нагрузкой. Рекомендации SAGES/AHPBA содержат научно обоснованные рекомендации по использованию микроволновой и радиочастотной абляции печени у этих пациентов, подчеркивая тщательный отбор пациентов и междисциплинарное обсуждение [4]. Абляция может обеспечить локальный контроль над опухолью и улучшить общую выживаемость у правильно отобранных пациентов.

Рак почки

Почечно-клеточная карцинома (ПКР) — еще одна область, где абляция приобрела известность, особенно при небольших почечных образованиях (SRM) у пожилых пациентов или пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые могут не переносить хирургическое вмешательство. И РЧА, и криоабляция широко используются при СРМ, предлагая нефронсберегающее лечение с благоприятными онкологическими исходами [10].

<ул>

**Показания:** Абляция обычно показана при опухолях почки T1a (<4 см) и в отдельных случаях может рассматриваться при опухолях T1b (4–7 см). Выбор между РЧА и криоабляцией часто зависит от местоположения опухоли, размера и предпочтений оператора, при этом криоабляция потенциально обеспечивает лучшую визуализацию зоны абляции во время процедуры.

Рак легких

Методы абляции все чаще применяются при лечении рака легких, особенно на ранних стадиях немелкоклеточного рака легких (НМРЛ) у неоперабельных пациентов и при олигометастатическом заболевании. RFA и MWA являются наиболее часто используемыми методами [11].

<ул>

**Ранняя стадия НМРЛ:** Для пациентов с ранней стадией НМРЛ, которые не являются кандидатами на хирургическое вмешательство, абляция может обеспечить локальный контроль опухоли с приемлемой токсичностью. Рекомендации Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) включают абляцию в качестве варианта лечения этих пациентов, часто в сочетании со стереотаксической лучевой терапией тела (SBRT) [12].

<ул>

**Олигометастатическое заболевание.** Абляцию также можно использовать для лечения изолированных метастазов в легких от различных первичных раковых заболеваний с целью улучшить местный контроль и потенциально продлить выживаемость.

Костные метастазы

Метастазы в кости являются частым осложнением распространенного рака, вызывая сильную боль и болезненность. Абляция, особенно РЧА и криоабляция, является эффективным паллиативным методом лечения болезненных метастазов в костях, обеспечивающим быстрое и стойкое облегчение боли и улучшение качества жизни [13]. Его также можно использовать для местного контроля опухоли, особенно в сочетании с цементной аугментацией при угрозе патологических переломов.

Другие виды рака

Хотя печень, почки, легкие и кости являются наиболее распространенными местами абляции, эти методы также изучаются и применяются в других анатомических местах, включая узлы щитовидной железы, рак молочной железы и опухоли мягких тканей, при этом продолжаются исследования для определения их точной роли и эффективности.

Ссылки

[8] Согласованное руководство по абляции метастатической печени... - Каргер. (без даты). Получено с https://karger.com/lic/article/doi/10.1159/000546765/929138/Consensus-Guideline-of-Ablation-for-Metastatic [9] 10 лучших советов по проведению абляции рака. (без даты). Получено с https://www.giejournal.org/article/S0016-5107(24)00160-3/fulltext [10] Микроволновая абляция онкологических опухолей. (без даты). Получено с https://www.bcbst.com/mpmanual/Microwave_Tumor_Ablation.htm [11] Практические консенсусные многопрофильные рекомендации по имидж-... (без даты). Получено с https://www.e-jlc.org/journal/view.php?number=579 [12] Медицинская политика: радиочастотная абляция опухолей. (без даты). Получено с https://www.connecticare.com/en/-/media/Project/PWS/Microsites/ConnectiCare/PDFs/Providers/Our-Policies/Medical/Commercial/radio Frequency-ablation-tumors-medical-policy-connecticare.pdf [13] Как аблационная терапия используется для лечения рака? (без даты). Получено с https://www.mdanderson.org/cancerwise/how-is-ablation-therapy-used-to-treat-cancer.h00-159623379.html

IV. Ключевые научно обоснованные рекомендации и сообщества

Практика онкологической абляции руководствуется рекомендациями нескольких ведущих профессиональных обществ, которые синтезируют имеющиеся данные для принятия клинических решений. Эти рекомендации необходимы для стандартизации медицинской помощи, обеспечения безопасности пациентов и оптимизации результатов.

<ул>

**Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN):** NCCN предоставляет некоторые из наиболее широко признанных и используемых рекомендаций в области онкологии. Их рекомендации охватывают широкий спектр видов рака и методов лечения, включая абляцию. В рекомендациях NCCN указаны показания к абляции при различных видах рака, таких как рак печени, почек и легких, а также приведены рекомендации по отбору пациентов и их наблюдению [12].

<ул>

**Общество американских гастроинтестинальных и эндоскопических хирургов (SAGES) и Американская гепато-панкреато-билиарная ассоциация (AHPBA):** Эти общества сотрудничали для разработки конкретных рекомендаций по использованию микроволновой и радиочастотной абляции печени при ГЦК и ХЛЛМ. Их рекомендации основаны на систематическом обзоре литературы и обеспечивают подробную основу для применения этих методов в терапии, направленной на печень [4].

<ул>

**Другие профессиональные общества:** Многие другие организации вносят свой вклад в доказательную базу по абляции онкологических заболеваний. Общество интервенционной радиологии (SIR), Европейское общество урогенитальной радиологии (ESUR) и Американское общество радиационной онкологии (ASTRO) публикуют рекомендации и консенсусные заявления, которые информируют об использовании абляции в их соответствующих областях.

В. Отбор пациентов и предварительные соображения

Правильный отбор пациентов имеет первостепенное значение для успеха онкологической абляции. Мультидисциплинарный командный подход, включающий интервенционных радиологов, онкологов, хирургов и других специалистов, имеет решающее значение для определения оптимальной стратегии лечения каждого пациента.

<ул>

**Критерии отбора пациентов:** Ключевые факторы включают размер, количество и расположение опухоли; общее состояние здоровья пациента и сопутствующие заболевания; и цели лечения (лечебное или паллиативное). Абляция, как правило, наиболее эффективна при небольших опухолях в доступных местах.

<ул>

**Визуализация и определение стадии.** Высококачественная визуализация, такая как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), необходима для точного определения стадии опухоли, ее характеристики и планирования процедур. Это позволяет точно нацеливаться и сводит к минимуму риск неполной абляции или повреждения соседних структур.

VI. Процедурные аспекты и графическое руководство

Успех абляции во многом зависит от технического выполнения процедуры, которая во многом зависит от передового визуального контроля.

<ул>

**Методы наведения по изображениям.** Ультразвук, КТ и МРТ — основные методы визуализации, используемые для определения расположения абляционных датчиков. Выбор направления зависит от местоположения опухоли, ее видимости и конкретной используемой техники абляции.

<ул>

**Точное нацеливание и мониторинг.** Визуализация в реальном времени позволяет точно нацеливаться на опухоль и осуществлять непрерывный мониторинг зоны абляции, чтобы обеспечить полный охват опухоли, сохраняя при этом здоровые ткани. Для оценки адекватности абляции можно использовать такие методы, как мониторинг температуры и визуализация с контрастным усилением.

VII. Результаты, эффективность и безопасность

Эффективность онкологической абляции обычно измеряется показателями местного контроля над опухолью, общей выживаемостью и частотой осложнений.

<ул>

**Локальный контроль опухоли:** Для правильно отобранных пациентов абляция может обеспечить высокие показатели местного контроля опухоли, часто превышающие 90 % для небольших опухолей. На эффективность влияют такие факторы, как размер опухоли, ее расположение и используемый метод абляции.

<ул>

**Результаты выживаемости:** Во многих случаях, особенно на ранних стадиях ГЦК и СРМ, абляция обеспечивает результаты выживаемости, сравнимые с хирургической резекцией, с преимуществом снижения заболеваемости и более короткого времени восстановления.

<ул>

**Осложнения и нежелательные явления:** Хотя абляция в целом безопасна, она связана с потенциальными осложнениями, включая боль, кровотечение, инфекцию и повреждение соседних структур. Общая частота серьезных осложнений низкая, обычно менее 5%.

Восьмой. Постпроцедурный менеджмент и последующее наблюдение

После абляции необходимо долгосрочное наблюдение, чтобы следить за рецидивом опухоли и купировать любые осложнения.

<ул>

**Мониторинг рецидивов.** Последующая визуализация обычно проводится через регулярные промежутки времени для оценки ответа на лечение и выявления любого местного или отдаленного рецидива. Частота и модальность последующих изображений варьируются в зависимости от типа рака и протоколов учреждения.

<ул>

**Лечение осложнений:** Большинство постпроцедурных осложнений незначительны и поддаются консервативному лечению. Однако быстрое распознавание и лечение более тяжелых осложнений имеют решающее значение для обеспечения безопасности пациентов.

IX. Заключение

Онкологическая абляция произвела революцию в лечении многих видов рака, предоставив минимально инвазивный, но высокоэффективный метод лечения для растущего числа пациентов. Продолжающаяся разработка научно обоснованных руководств со стороны профессиональных обществ, таких как NCCN и SAGES/AHPBA, имеет важное значение для правильного использования этих передовых методов и обеспечения того, чтобы пациенты получали медицинскую помощь высочайшего уровня. По мере развития технологий и углубления нашего понимания биологии опухолей роль абляции в онкологии будет расширяться, предлагая новую надежду пациентам с раком.

**Отказ от ответственности:** Эта статья предназначена только для информационных целей и не представляет собой медицинскую консультацию. Всегда консультируйтесь с квалифицированным медицинским работником для диагностики и лечения.