Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) зависит от одного фундаментального этапа, предшествующего попаданию крови в контур, — обеспечения надёжного сосудистого доступа. Канюляция при ЭКМО — это процесс установки канюль большого диаметра в сосудистое русло, чтобы кровь можно было забирать, оксигенировать вне организма и возвращать пациенту, и стратегия, выбранная на этом этапе, определяет практически весь последующий ход поддержки пациента. Поскольку канюли должны выдерживать высокие скорости потока в течение периода от нескольких дней до нескольких недель, к их конструкции и установке команда канюляции подходит с особой тщательностью.
Что определяет выбор конфигурации VA или VV?
Первая развилка в любом плане ЭКМО — необходима ли пациенту веноартериальная (VA) или вено-венозная (VV) поддержка, и это решение, как правило, сводится к тому, нуждается ли в помощи само сердце. VA ЭКМО забирает венозную кровь, оксигенирует её и возвращает в артериальную систему, фактически минуя и сердце, и лёгкие, и обеспечивая гемодинамическую поддержку в дополнение к газообмену. VV ЭКМО, напротив, забирает и возвращает кровь исключительно в пределах венозной системы, поддерживая газообмен, при этом собственный сердечный выброс пациента продолжает обеспечивать кровообращение по всему организму. Клиницисты обычно применяют VA ЭКМО в случаях кардиогенного шока или сочетанной сердечно-лёгочной недостаточности, тогда как VV ЭКМО чаще ассоциируется с изолированной дыхательной недостаточностью при сохранной функции сердца. Это различие напрямую влияет на стратегию канюляции, поскольку конфигурации VA требуют как венозного, так и артериального доступа, тогда как конфигурации VV могут быть достигнуты исключительно венозным доступом, иногда с помощью единой двухпросветной канюли.
Чем чрескожная канюляция отличается от хирургического доступа (венесекции)?
Чрескожная канюляция использует последовательность «игла — проводник — дилататор», часто под ультразвуковым контролем, для продвижения канюль через кожу в целевой сосуд без открытого хирургического разреза. Этот метод широко применяется для бедренного и внутреннего ярёмного доступа, поскольку он может быть быстро выполнен у постели пациента, что важно в неотложных или экстренных ситуациях начала поддержки. Хирургический доступ (венесекция), напротив, предполагает прямое обнажение сосуда через разрез перед установкой канюли, что может обеспечивать более контролируемую визуализацию калибра сосуда и любых анатомических особенностей и может быть предпочтительным у пациентов со сложной периферической анатомией или при планируемой центральной канюляции. Во многих программах применяется гибридный подход — начало чрескожным доступом с переходом на венесекцию, если доступ оказывается затруднённым. Выбор между этими методами обычно делает выполняющий канюляцию врач исходя из анатомии пациента, срочности ситуации и доступных ресурсов, а не по фиксированному протоколу.
Почему конструкция канюли влияет на поток и риск осложнений?
Геометрия канюли не является второстепенным фактором для эффективности ЭКМО. Дренажные (венозные) канюли обычно проектируются с множеством боковых отверстий вдоль дистального сегмента для максимизации площади поверхности забора крови и снижения риска окклюзии наконечника канюли стенкой сосуда, поскольку неадекватное дренирование может ограничивать достижимый поток в контуре независимо от возможностей насоса. Возвратные канюли, доставляющие оксигенированную кровь обратно пациенту, как правило, короче и рассчитаны на гладкий внутренний просвет для минимизации турбулентности и напряжения сдвига на форменных элементах крови. Толщина стенки и наружный диаметр балансируются с учётом необходимости достаточно широкого внутреннего просвета, поскольку канюля с узким просветом относительно её длины повышает сопротивление и может ограничивать поток, тогда как канюля, слишком большая относительно сосуда, может нарушать перфузию дистального отдела конечности, особенно при бедренном артериальном доступе. Армированные или оплетённые проволокой стенки канюли обычно применяются для устойчивости к перегибам при изменении положения пациента или транспортировке, поскольку перегиб может резко прервать поток. Катетеры для дистальной перфузии конечности часто добавляются наряду с бедренными артериальными канюлями именно для устранения риска ишемии конечности дистальнее места канюляции.
Какие осложнения связаны с местами доступа при ЭКМО?
Осложнения сосудистого доступа остаются одними из наиболее часто сообщаемых проблем, связанных с поддержкой ЭКМО. Кровотечение в месте канюляции — распространённое явление, учитывая сочетание доступа большого диаметра и системной антикоагуляции, обычно требующейся для предотвращения тромбоза контура. Ишемия конечности дистальнее бедренной артериальной канюли — признанный риск, поэтому перфузию дистального отдела конечности, как правило, тщательно контролируют на протяжении всего периода поддержки. Повреждение сосуда, включая диссекцию при установке, а также инфекция, связанная с канюлей, при длительной поддержке — также документированные проблемы. Поскольку эти риски присущи самой методике, а не связаны с конкретным устройством, лечащие бригады, как правило, взвешенно подходят к выбору места канюляции, подбору размера канюли и протоколам мониторинга совместно, а не полагаются на какую-либо одну меру предосторожности.
Более широкий портфель инструментов INVAMED для кардиохирургии, включающий венозные и артериальные канюли, предназначенные для искусственного кровообращения и применения при ЭКМО, можно рассмотреть на странице категории «Инструменты для кардиохирургии».
Является ли VA ЭКМО тем же самым, что и искусственное кровообращение?
Нет. Искусственное кровообращение — это кратковременная методика с закрытым контуром, применяемая во время операции на открытом сердце, как правило, в течение нескольких часов. VA ЭКМО предназначена для более длительной поддержки — от нескольких дней до нескольких недель — и применяется для лечения кардиогенного шока или дыхательной недостаточности вне операционной, хотя лежащий в основе принцип экстракорпорального кровообращения является общим.
Можно ли изменить или преобразовать канюляцию при ЭКМО после начала поддержки?
Да, во многих случаях. Пациентов можно переводить между конфигурациями VA и VV или с периферической канюляции на центральную, если меняется их клиническое состояние. Эти решения принимает лечащая бригада на основании текущей гемодинамической и респираторной оценки.
Влияет ли размер канюли на объём кровотока, который может обеспечить ЭКМО?
Да, внутренний диаметр и длина канюли являются основными факторами, определяющими достижимый поток, наряду с работой насоса и сосудистой анатомией пациента. Клиницисты обычно подбирают размер канюли исходя из размера тела пациента, целевых требований к потоку и калибра сосуда, измеренного перед установкой.
Доступность устройства и нормативный статус зависят от страны. Пожалуйста, свяжитесь с INVAMED или вашим авторизованным местным дистрибьютором для получения актуальной нормативной информации, применимой к вашему региону.