A evolução do papel dos stents farmacológicos na doença arterial periférica
A doença arterial periférica (DAP) representa um desafio de saúde global significativo, afetando milhões de pessoas em todo o mundo e servindo como uma das principais causas de morbidade cardiovascular, juntamente com a doença arterial coronariana e o acidente vascular cerebral [1]. Afetando as artérias fora do coração e do cérebro, a DAP comumente envolve as artérias infrainguinais dos membros inferiores, levando a sintomas que variam desde claudicação intermitente até isquemia crítica com risco de membro (CLTI), que acarreta um risco substancial de perda de membro [1, 5]. O manejo da DAP tem visto avanços consideráveis, com o tratamento endovascular emergindo como uma pedra angular para a revascularização nos segmentos arteriais femoropoplíteos e abaixo do joelho [1]. Uma inovação importante neste campo é o desenvolvimento e aplicação de stents farmacológicos (DES), projetados para mitigar a reestenose – o novo estreitamento da artéria – uma complicação comum após angioplastia e implante de stent convencional.
Mecanismo de ação e evolução dos stents farmacológicos
Stents farmacológicos são dispositivos sofisticados que compreendem uma plataforma de stent, um medicamento antiproliferativo (como paclitaxel ou variantes à base de limus) e, muitas vezes, um polímero que controla a cinética de liberação do medicamento [1]. A plataforma do stent fornece suporte mecânico, evitando o recolhimento do vaso e a remodelação constritiva fibrosa após a angioplastia. O medicamento incorporado tem como alvo a hiperplasia íntima, um processo biológico que envolve a migração e proliferação de células musculares lisas e o acúmulo de matriz extracelular, que é a principal causa da reestenose [1].
A eficácia do DES depende da liberação sustentada do medicamento para corresponder à cinética da reestenose, que normalmente ocorre dentro de um ano após a colocação do stent de nitinol no segmento femoropoplíteo [1]. Os primeiros designs de DES utilizavam principalmente paclitaxel, um agente antineoplásico que inibe a proliferação celular. Mais recentemente, os stents com eluição de limus de segunda geração, como aqueles carregados com formulação de anfilimus, mostraram resultados promissores [1]. A escolha do medicamento, a presença e o tipo de polímero e o perfil de liberação são fatores críticos que influenciam a eficácia a longo prazo desses dispositivos.
Evidência clínica e eficácia nas artérias femoropoplíteas
Numerosos ensaios clínicos investigaram a eficácia do DES no tratamento da DAP, particularmente nas artérias femoropoplíteas. Estudos comparando balões farmacológicos (DCBs) e DES à angioplastia transluminal percutânea (PTA) isoladamente ou com implante de stent convencional (BMS) demonstraram consistentemente resultados superiores com tecnologias farmacológicas [2, 4].
Por exemplo, ensaios como IN.PACT SFA, LEVANT II e ILLUMENATE, embora focando principalmente em DCBs, destacaram melhorias significativas nas taxas de patência primária e reduções na revascularização de lesão-alvo clinicamente orientada (CD-TLR) em comparação com PTA [2]. Embora esses ensaios tenham se concentrado nos DCBs, o princípio subjacente da administração de medicamentos para prevenir a reestenose é compartilhado com os DES. Análises do mundo real apoiaram ainda mais essas descobertas, com DES demonstrando taxas mais altas de permeabilidade primária e ausência de eventos adversos graves nos membros (MALE) [4]. Um estudo relatou taxas de patência primária em 3 anos de 65% para DCB/DES em comparação com 54% para PTA/S, e taxas de ausência de 3 anos de MALE de 84% versus 75%, respectivamente [4].
Papel na doença arterial periférica abaixo do joelho (BTK)
A aplicação de DES na DAP abaixo do joelho (BTK) apresenta desafios únicos devido ao menor tamanho do vaso e à anatomia complexa. No entanto, evidências emergentes sugerem um papel benéfico para o DES nesta desafiadora população de pacientes. Uma revisão sistemática e meta-análise indicaram que o DES, independentemente do tipo de medicamento, proporcionou proteção contra amputações menores e TLR-CD em lesões de BTK [5]. Especificamente, a análise agrupada mostrou uma redução significativa em amputações menores (Odds Ratio [OR] = 0,56) e CD-TLR (OR = 0,38) com o uso de DES [5]. Embora os stents com eluição de paclitaxel não tenham mostrado um impacto significativo na sobrevida global ou em grandes amputações neste contexto, os stents com eluição de everolimus/sirolimus foram associados à redução do TLR-CD [5]. Isto sugere que os DES podem melhorar o salvamento do membro e reduzir a necessidade de intervenções repetidas no BTK PAD, embora sejam necessários mais ensaios clínicos randomizados robustos para solidificar estes resultados.
Considerações de segurança e cenário regulatório
Inicialmente, foram levantadas preocupações em relação à segurança dos dispositivos revestidos com paclitaxel, particularmente um potencial risco de mortalidade tardia identificado numa meta-análise de 2018 [3]. Isso levou a um período de maior escrutínio e recomendações de órgãos reguladores como o FDA [3]. No entanto, análises abrangentes subsequentes, incluindo meta-análises atualizadas com dados de acompanhamento de longo prazo e estudos do mundo real (por exemplo, SWEDEPAD, VOYAGER PAD, estudo alemão BARMER Health Insurance, estudo da U.S. Veterans Health Administration e estudo Medicare SAFE-PAD), aliviaram amplamente essas preocupações [3]. A FDA, nas suas orientações atualizadas, concluiu que a totalidade dos dados disponíveis não suporta um risco excessivo de mortalidade para dispositivos revestidos com paclitaxel [3]. Esta reavaliação reforçou o perfil de segurança aceitável destes dispositivos, permitindo que os médicos os utilizem com maior confiança, ao mesmo tempo que enfatiza a importância da terapia médica ideal e da monitorização do paciente [3].
Conclusão
Os stents farmacológicos avançaram significativamente no cenário do tratamento para doenças arteriais periféricas, oferecendo um meio de reduzir a reestenose e melhorar as taxas de patência em longo prazo. Evidências de numerosos ensaios clínicos e dados do mundo real apoiam a sua eficácia nas artérias femoropoplíteas, levando à melhoria da patência primária e à redução da necessidade de revascularização repetida. Além disso, os DES mostram-se promissores no desafiante segmento abaixo do joelho, contribuindo para uma redução de amputações menores e TLR-CD. Embora as preocupações iniciais de segurança relativas aos dispositivos revestidos com paclitaxel tenham sido amplamente abordadas através de uma reavaliação rigorosa, a monitorização contínua do paciente e a adesão à terapêutica médica ideal continuam a ser fundamentais. A evolução do papel do DES continua a sublinhar a sua importância como uma ferramenta valiosa no tratamento abrangente da DAP, com o objetivo de preservar os membros e melhorar a qualidade de vida dos indivíduos afetados.
Referências
[1] [Dispositivos farmacológicos para doença arterial periférica de membros inferiores | EuroIntervention](https://eurointervention.pcronline.com/article/drug-eluting-devices-for-lower-limb-peripheral-arterial-disease) [2] [Balões farmacológicos e stents farmacológicos no tratamento de doenças vasculares periféricas - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6363541/) [3] [Balões revestidos com paclitaxel e stents para doença arterial periférica | FDA](https://www.fda.gov/medical-devices/cardiovascular-devices/paclitaxel-coated-balloons-and-stents-peripheral-arterial-disease) [4] [Resultados após balões revestidos com medicamento e stents farmacológicos em pacientes com doença arterial periférica doença](https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(25)00908-5/abstract) [5] [Stents farmacológicos como tratamento para pacientes com doença arterial periférica abaixo do joelho: uma revisão sistemática e Metanálise](https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/15385744251358129)