Compreendendo as técnicas de fixação de fraturas do eixo médio: uma revisão abrangente
As fraturas da diáfise média, especialmente aquelas que afetam o úmero, representam um desafio ortopédico significativo. Essas lesões podem resultar de vários traumas, levando a dor considerável, comprometimento funcional e potencial incapacidade a longo prazo se não forem tratadas adequadamente. A região média da diáfise dos ossos longos é crítica devido ao seu papel na alavancagem e na fixação muscular, tornando a fixação eficaz fundamental para restaurar o alinhamento anatômico e facilitar a mobilização precoce. Este artigo fornece uma visão acadêmica das técnicas de fixação primária empregadas para fraturas da diáfise média, com foco em seus princípios, vantagens e considerações. É importante observar que esta revisão é apenas para fins informativos e não constitui aconselhamento médico.
Gerenciamento Não Operativo
Embora o foco desta revisão esteja nas técnicas de fixação, é crucial reconhecer que nem todas as fraturas da diáfise média necessitam de intervenção cirúrgica. Muitas fraturas fechadas e estáveis da diáfise média do úmero, por exemplo, podem ser tratadas com sucesso com métodos não operatórios, apresentando taxas de consolidação superiores a 90% [1]. Essas abordagens conservadoras normalmente envolvem órteses funcionais, como uma tala de coaptação ou um gesso de braço suspenso, que permite o movimento controlado enquanto apoia a consolidação da fratura. A decisão para o tratamento não operatório é muitas vezes guiada por fatores como padrão de fratura, deslocamento e saúde geral e adesão do paciente.
Técnicas de fixação cirúrgica
Para fraturas instáveis, significativamente deslocadas, expostas ou associadas a comprometimento neurovascular, a fixação cirúrgica torna-se o curso de ação preferido. Os principais objetivos da intervenção cirúrgica são alcançar uma fixação estável, promover a união óssea e restaurar a função do membro. Duas categorias principais de técnicas de fixação interna são amplamente utilizadas: placas e hastes intramedulares.
Fixação Interna com Placas e Parafusos (Redução Aberta e Fixação Interna - ORIF)
A redução aberta e fixação interna (RAFI) com placas e parafusos é um método bem estabelecido para o tratamento de fraturas da diáfise média, oferecendo a vantagem de redução quase anatômica e fixação estável. Essa técnica envolve a exposição cirúrgica do local da fratura, o realinhamento dos fragmentos ósseos e sua fixação com placa e parafusos. As taxas de não união e falha de hardware que necessitam de revisão com ORIF foram relatadas como estando na faixa de 0-7% [2]. Além disso, estudos indicam que a amplitude de movimento (ADM) do cotovelo e ombro retorna previsivelmente após a fixação da placa, com complicações frequentemente associadas a lesões esqueléticas ou neurológicas pré-existentes [2].
As abordagens para aplicação da placa variam dependendo do local da fratura e da preferência do cirurgião. A abordagem posterior, que explora o intervalo entre as cabeças lateral e longa do tríceps, é comumente usada para fraturas no terço médio e terço distal do úmero [2]. Para fraturas mais proximais, a abordagem anterolateral, utilizando planos internervosos entre o deltóide e o peitoral maior proximalmente, e entre as fibras mediais e laterais do braquial distalmente, é frequentemente preferida [2]. Embora menos comum, uma abordagem medial também foi descrita. As considerações com ORIF incluem o potencial para paralisia nervosa iatrogênica (0-5%, muitas vezes transitória) e infecção (0-6%) [2]. Em casos de tamanho umeral limitado, construções duplas de placas bloqueadas de pequenos fragmentos, particularmente placas ortogonais (90º), podem ser consideradas como uma alternativa a uma única placa de fragmentos grandes [3].
Fixação interna com implantes intramedulares (haste intramedular)
A fixação intramedular (IM) envolve a inserção de uma haste ou haste especialmente projetada no canal medular do osso, abrangendo o local da fratura. Esta técnica ganhou considerável popularidade devido à sua natureza minimamente invasiva e vantagens biomecânicas. As hastes IM atuam como dispositivos de compartilhamento de carga, estando mais próximas do eixo mecânico normal do osso, o que as submete a forças de flexão menores e reduz o risco de falha por fadiga em comparação às placas [1]. Além disso, a fixação IM geralmente requer menos dissecção dos tecidos moles e está associada a uma menor incidência de proteção contra estresse, um fenômeno em que o osso ao redor do implante se torna mais fraco devido à carga reduzida [1].
Historicamente, a fixação IM foi associada a taxas mais altas de não consolidação do que a ORIF. No entanto, os avanços no design do implante e nas técnicas cirúrgicas, particularmente com hastes intramedulares bloqueadas, melhoraram significativamente os resultados, alcançando taxas de sucesso comparáveis a outros métodos [1]. Estudos relataram taxas de pseudoartrose de aproximadamente 6%, taxas de infecção de 2% e paralisias do nervo radial em cerca de 3% dos casos com haste IM moderna [1]. As hastes IM podem ser inseridas por abordagem anterógrada (a partir do ombro) ou retrógrada (a partir do cotovelo), dependendo a escolha das características da fratura e da experiência do cirurgião. Embora alguns estudos tenham observado uma maior incidência de queixas nos ombros com hastes anterógradas, novos designs de hastes visam mitigar esse problema [1].
Comparação de técnicas
Tanto as hastes ORIF quanto IM são opções cirúrgicas eficazes para fraturas da diáfise média, cada uma com vantagens e desvantagens distintas. Uma revisão sistemática e meta-análise comparando a fixação IM com fixação de placa para fraturas diafisárias do úmero descobriu que, embora a fixação da placa estivesse associada a um tempo significativamente mais curto para consolidação, não houve diferenças significativas nas taxas de pseudoartrose ou consolidação tardia, ou na incidência de infecção pós-operatória [4]. No entanto, o revestimento foi associado a uma incidência significativamente maior de paralisia do nervo radial [4]. A escolha entre essas técnicas geralmente depende do padrão específico da fratura, dos fatores do paciente e da experiência do cirurgião.
Conclusão
O manejo das fraturas da diáfise média requer um conhecimento profundo das técnicas de fixação disponíveis. Tanto a redução aberta quanto a fixação interna com placas e parafusos e hastes intramedulares oferecem soluções confiáveis para alcançar a estabilidade da fratura e promover a cicatrização. A seleção da técnica mais adequada é uma decisão complexa, necessitando de consideração cuidadosa das características da fratura, lesões associadas, comorbidades do paciente e demandas funcionais. Em última análise, planos de tratamento individualizados, orientados pelas evidências atuais e pela experiência clínica, são essenciais para otimizar os resultados dos pacientes. Estas informações destinam-se apenas a fins educacionais e não devem ser usadas como substituto de aconselhamento médico profissional.
Referências
[1] Medscape. Tratamento e gerenciamento de fraturas do eixo médio do úmero. [https://emedicine.medscape.com/article/1239985-treatment](https://emedicine.medscape.com/article/1239985-treatment) [2] Medscape. Tratamento e gerenciamento de fraturas do eixo médio do úmero. [https://emedicine.medscape.com/article/1239985-treatment#d10](https://emedicine.medscape.com/article/1239985-treatment#d10) [3] Kosmopoulos, V., & Nana, AD (2010). Construções duplas de placas bloqueadas de pequenos fragmentos para fraturas da diáfise do úmero: placas ortogonais versus placas lado a lado. *Jornal de Trauma Ortopédico*, 24(10), 634-639. (Citado no Medscape [2]) [4] Amer, K., et al. (2019). Haste intramedular versus fixação com placa para fraturas da diáfise do úmero: uma revisão sistemática e meta-análise. *Journal of Orthopaedic Surgery and Research*, 14(1), 387. (Citado no Medscape [1])