Uma fístula anal é um trajeto anormal que liga o canal anal à pele junto ao ânus, surgindo mais frequentemente após a drenagem, espontânea ou cirúrgica, de um abcesso perianal. Uma vez que os trajetos fistulosos passam frequentemente por dentro ou perto dos músculos esfincterianos anais, as decisões de tratamento têm de equilibrar a eliminação do trajeto com a preservação da continência. Isto tem levado a várias estratégias de tratamento distintas, cada uma com as suas vantagens e contrapartidas, dependendo da quantidade de músculo esfincteriano envolvida no trajeto.
O Que É uma Fistulotomia e Quando É Considerada?
A fistulotomia é a abordagem cirúrgica mais direta, envolvendo a abertura, pelo cirurgião, de todo o comprimento do trajeto fistuloso, para que este cicatrize de dentro para fora. Esta técnica tem um longo historial de sucesso na eliminação de fístulas baixas e simples, que envolvem uma quantidade mínima de músculo esfincteriano, uma vez que a abertura de uma pequena porção de músculo nestes casos acarreta, em geral, um risco baixo para a continência. Contudo, a fistulotomia é geralmente evitada em fístulas complexas ou altas, que atravessam uma porção significativa do complexo esfincteriano, uma vez que dividir mais músculo aumenta o risco de comprometer a continência.
O Que É um Sedenho e Por Que Motivo É Utilizado?
Um sedenho é um material cirúrgico — muitas vezes uma sutura ou uma alça vascular — passado através do trajeto fistuloso e deixado colocado, quer como sedenho de drenagem, para controlar a infeção enquanto se planeia um procedimento mais definitivo, quer como sedenho de corte, que é gradualmente apertado ao longo de semanas, para dividir lentamente o músculo esfincteriano que atravessa. Considera-se que esta divisão gradual permite que o músculo cicatrize e forme tecido fibroso à medida que é cortado, o que pode reduzir o impacto na continência, em comparação com a divisão de todo o trajeto de uma só vez. Os sedenhos de drenagem são também frequentemente utilizados na gestão de fístulas complexas ou altas, particularmente na presença de inflamação ativa, como na doença inflamatória intestinal, até que uma abordagem poupadora do esfíncter mais definitiva possa ser realizada com segurança.
Quais São as Alternativas Poupadoras do Esfíncter?
Para fístulas que envolvem uma porção significativa do músculo esfincteriano, foram desenvolvidas várias técnicas poupadoras do esfíncter, para evitar por completo a divisão muscular. O procedimento LIFT (ligação do trajeto fistuloso interesfincteriano) identifica e encerra o trajeto fistuloso no plano interesfincteriano, deixando intacto o próprio músculo esfincteriano. Outras opções incluem procedimentos de retalho de avanço, que cobrem o orifício interno com tecido saudável, e técnicas de plug fistuloso ou de encerramento a laser, que visam selar o trajeto sem cortar músculo. Cada uma destas apresenta um equilíbrio diferente entre a taxa de sucesso e a complexidade técnica, e nenhuma é universalmente superior em todos os tipos de fístula.
Como Decidem os Cirurgiões Qual Abordagem Utilizar?
A escolha entre estas opções depende fortemente da anatomia da fístula — especificamente, de quanto músculo esfincteriano o trajeto envolve (classificado como baixo versus alto, ou simples versus complexo), da presença de múltiplos trajetos ou cavidades de abcesso, e de quaisquer condições subjacentes, como a doença de Crohn, que possam afetar a cicatrização. A imagem, como a RM ou a ecografia endoanal, é frequentemente utilizada antes da cirurgia, para mapear a relação do trajeto com o complexo esfincteriano. Uma vez que a preservação da continência e a erradicação do trajeto podem, por vezes, estar em tensão uma com a outra, é um cirurgião coloproctológico qualificado quem determina a estratégia mais adequada, com base nesta avaliação anatómica detalhada, e não segundo um protocolo único.
O Que Devem Esperar os Doentes Durante a Recuperação?
A recuperação varia significativamente consoante a técnica utilizada. A fistulotomia simples envolve, em geral, uma ferida que cicatriza ao longo de várias semanas, com mudanças regulares de penso ou banhos de assento. As abordagens com sedenho podem envolver um percurso de tratamento global mais longo, uma vez que os sedenhos são, por vezes, deixados colocados durante semanas a meses antes de um procedimento definitivo, ou gradualmente apertados ao longo de um período semelhante. Os procedimentos poupadores do esfíncter têm, tipicamente, as suas próprias instruções pós-operatórias específicas, centradas na proteção da reparação. Em todos os casos, os doentes são aconselhados a seguir as instruções específicas de cuidados com a ferida e de atividade do cirurgião assistente.
Uma fístula anal pode cicatrizar sem qualquer intervenção cirúrgica?
As fístulas anais, em geral, não se encerram por si próprias e requerem tipicamente alguma forma de tratamento cirúrgico para se resolverem, uma vez que o trajeto está revestido por tecido epitelial que não cicatriza como uma simples ferida. Um cirurgião coloproctológico pode discutir a opção mais adequada, com base nas características específicas da fístula.
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