La riparazione endovascolare dell'aneurisma (EVAR) è una procedura minimamente invasiva in cui un aneurisma aortico, un pericoloso rigonfiamento dell'arteria principale del corpo, viene escluso dal flusso sanguigno utilizzando uno stent rivestito in tessuto erogato attraverso piccole punture nelle arterie femorali. Invece di aprire l’addome per suturare un innesto chirurgico, il medico fa navigare il dispositivo piegato attraverso il flusso sanguigno sotto la guida dei raggi X e lo espande all’interno dell’aneurisma, creando un nuovo canale rinforzato per il sangue. L'EVAR è diventato l'approccio di prima linea dominante per gli aneurismi dell'aorta addominale anatomicamente idonei perché evita una grande incisione, il clampaggio incrociato dell'aorta e il recupero prolungato della riparazione aperta.
Cosa significa EVAR?
EVAR sta per Riparazione dell'aneurisma endovascolare. "Endovascolare" significa che il trattamento viene eseguito dall'interno del vaso sanguigno: l'intera riparazione viene effettuata attraverso cateteri fatti avanzare dall'inguine, quindi l'aneurisma stesso non viene mai esposto chirurgicamente. Quando lo stesso principio viene applicato alla porzione toracica (torace) dell'aorta, la procedura viene chiamata TEVAR: riparazione dell'aorta endovascolare toracica.
Come funziona la procedura EVAR
Una procedura EVAR segue in genere una sequenza coerente. Ad entrambe le arterie femorali si accede per via percutanea o attraverso piccole incisioni inguinali. I fili guida e le guaine di rilascio vengono fatti avanzare nell'aorta sotto imaging fluoroscopico e l'angiografia con contrasto mappa l'aneurisma e i suoi vasi ramificati. Il corpo principale dell'innesto stent è posizionato appena sotto le arterie renali e dispiegato, ancorandosi alla parete aortica sana sopra l'aneurisma. Le estensioni degli arti vengono quindi unite per trasportare il sangue in ciascuna arteria iliaca. Quando il sigillo è completo, il sangue scorre solo attraverso l'innesto e la sacca aneurismatica esclusa viene depressurizzata, eliminando così la forza motrice dietro la rottura.
EVAR vs riparazione chirurgica a cielo aperto
Studi randomizzati che hanno confrontato l'EVAR con la chirurgia a cielo aperto, inclusi gli studi di riferimento EVAR-1, DREAM e OVER, hanno costantemente mostrato una mortalità perioperatoria inferiore e un recupero più rapido con l'approccio endovascolare, con degenze ospedaliere misurate in giorni anziché in settimane. Nel corso di un follow-up più lungo, la sopravvivenza tra le due strategie converge e l’EVAR comporta una maggiore probabilità di reintervento, motivo per cui la sorveglianza per immagini per tutta la vita fa parte del percorso endovascolare. La scelta tra gli approcci è personalizzata: l'anatomia, l'età, l'idoneità alla chirurgia a cielo aperto e le preferenze del paziente sono tutti fattori che contribuiscono alla decisione.
Chi è un candidato per l'EVAR?
L'idoneità è determinata principalmente dall'anatomia dell'angiografia TC. I criteri chiave includono un collo infrarenale adeguato (il segmento dell'aorta sana sotto le arterie renali dove l'innesto deve sigillarsi), un'angolazione accettabile del collo e arterie iliache sufficientemente grandi e dritte da accogliere il sistema di rilascio. I pazienti la cui anatomia non rientra nei criteri standard possono comunque essere trattati con tecniche avanzate o concetti di dispositivi alternativi. Una discussione dettagliata sulla selezione dei pazienti è disponibile nel nostro articolo su chi è idoneo per la riparazione endovascolare dell'aneurisma.
Dispositivi utilizzati in EVAR
Il dispositivo centrale dell'EVAR è l'innesto stent: uno scheletro metallico autoespandibile ricoperto di tessuto chirurgico, costituito da un corpo aortico principale più arti iliaci modulari. Le famiglie di dispositivi differiscono nel metodo di fissazione (uncini soprarenali rispetto a frizione infrarenale), nel profilo del sistema di rilascio e nella gamma di anatomie del collo che accolgono. Il portafoglio per la riparazione di aneurismi aortici e dissezioni comprende innesti stent EVAR e TEVAR insieme al modulatore di flusso aortico multistrato STENA (MFM) — un concetto di stent scoperto e modulante il flusso che preserva il ramo, descritto nella letteratura sottoposta a revisione paritaria per anatomie di aneurismi complessi in cui gli innesti coperti convenzionali sono impegnativi. La selezione del dispositivo viene sempre effettuata dal medico curante in base all'anatomia e alle istruzioni per l'uso del dispositivo.
EVAR contro TEVAR
EVAR tratta gli aneurismi dell'aorta addominale; TEVAR applica lo stesso principio dell'innesto di stent all'aorta toracica discendente, compresi gli aneurismi toracici e le dissezioni selezionate di tipo B. I dispositivi TEVAR hanno un diametro maggiore e devono funzionare in un segmento dell'aorta esposto a uno stress pulsatile maggiore. La nostra panoramica sulla riparazione dell'aorta endovascolare toracica (TEVAR) copre le differenze in dettaglio.
Rischi, endoleak e sorveglianza permanente
Il reperto più caratteristico dopo l'EVAR è l'endoleak, ovvero un flusso sanguigno persistente nella sacca aneurismatica all'esterno dell'innesto. Gli endoleak sono classificati in base alla loro origine (tipi da I a V); molti sono benigni o si risolvono spontaneamente, mentre altri, in particolare il tipo I e il tipo III, richiedono un trattamento per ripristinare l'esclusione della sacca. A causa di questa possibilità, i pazienti EVAR entrano in un programma strutturato di sorveglianza per immagini, tipicamente con TC o ecografia duplex a intervalli definiti. Anche il reintervento, quando necessario, è solitamente endovascolare. Una revisione completa è disponibile nel nostro articolo sulle potenziali complicazioni di EVAR e TEVAR.
Domande frequenti
L'EVAR è considerato un intervento chirurgico maggiore?
L'EVAR è una procedura aortica importante, ma è minimamente invasiva: non è prevista un'incisione addominale aperta né un clampaggio incrociato dell'aorta. La maggior parte dei pazienti cammina entro un giorno e lascia l'ospedale entro uno o tre giorni, rispetto a una settimana o più dopo la riparazione a cielo aperto.
Qual è il tempo di recupero dopo EVAR?
La maggior parte dei pazienti ritorna alla normale attività luminosa entro due o quattro settimane. Il recupero viene discusso passo dopo passo nella nostra guida ai Tempi di recupero EVAR.
Quanto dura un innesto stent EVAR?
I moderni innesti stent sono progettati per l'impianto permanente. La durabilità viene monitorata attraverso la sorveglianza dell'imaging permanente, poiché una minoranza di pazienti sviluppa endoleak o migrazione dell'innesto che richiedono procedure secondarie.
Cosa significa EVAR in un referto medico?
Nelle note cliniche, "EVAR" indica semplicemente che un aneurisma dell'aorta addominale è stato, o sarà, trattato con uno stent endovascolare anziché con un intervento chirurgico a cielo aperto.
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Ulteriori letture: EVAR di emergenza per AAA rotto, recupero dopo riparazione endovascolare dell'aneurisma e TEVAR per dissezione di tipo B. La gamma completa di dispositivi è disponibile nella pagina del portfolio aortico.
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