La plupart des embolies pulmonaires (EP) sont traitées uniquement par anticoagulation, ce qui empêche la formation de nouveaux caillots pendant que le corps résout celui existant. Mais lorsqu’une EP est suffisamment grosse pour forcer ou déstabiliser le cœur droit, attendre n’est pas toujours sûr – et le caillot lui-même devra peut-être être retiré ou réduit. L'embolectomie pulmonaire, sous sa forme moderne basée sur un cathéter, fait exactement cela : extrait le thrombus des artères pulmonaires pour soulager rapidement la tension ventriculaire droite. Cet article examine comment l'EP est stratifiée en fonction du risque, quand l'élimination du caillot est indiquée et les options de cathéter et chirurgicales disponibles.
La stratification des risques est à l'origine de tout
La gestion de l'EP dépend de la gravité. EP à haut risque (massive) – avec hypotension ou choc – entraîne une mortalité précoce élevée et nécessite une reperfusion rapide : thrombolyse systémique, thérapie par cathéter ou embolectomie chirurgicale. L'EP à risque intermédiaire (sous-massif) – une tension ventriculaire droite avec une pression artérielle préservée – est le domaine en expansion pour l'intervention par cathéter, choisi pour décharger le cœur droit tout en évitant le risque hémorragique d'une lyse systémique complète. L'EP à faible risque est gérée par anticoagulation. Faire correspondre l'intervention au niveau de risque est la décision clinique centrale.
Thrombectomie par cathéter
Deux stratégies de cathéter dominent. La thrombectomie par aspiration aspire mécaniquement le thrombus des artères pulmonaires à l'aide d'un cathéter de gros calibre, éliminant ainsi le caillot sans médicament thrombolytique, ce qui est intéressant lorsque le risque de saignement est élevé ou que la lyse est contre-indiquée. La thrombolyse dirigée par cathéter et assistée par ultrasons (abordée dans notre article CDT) dissout le caillot avec une faible dose locale de médicament. Les deux philosophies – extraire ou dissoudre – sont parfois combinées, et le choix dépend de la stabilité, du risque de saignement et de la charge de caillot.
Embolectomie chirurgicale
L'embolectomie pulmonaire chirurgicale (élimination ouverte du caillot lors d'un pontage cardio-pulmonaire) conserve un rôle défini : EP à haut risque lorsque la thrombolyse a échoué ou est contre-indiquée, un caillot piégé pendant son transit à travers le cœur ou lorsque les options de cathéter ne sont pas disponibles ou inadaptées. Autrefois considéré comme un dernier recours, les résultats dans les centres expérimentés se sont améliorés, et il est préférable de considérer cela comme un élément d'une réponse coordonnée plutôt que comme une solution de repli.
Le modèle PERT et la chaîne d'outils des appareils
Comme ces décisions sont urgentes et multidisciplinaires, de nombreux centres font appel à une équipe d'intervention en cas d'embolie pulmonaire (PERT) : cardiologie, radiologie interventionnelle, chirurgie et soins intensifs convergent vers un seul cas. La chaîne d'outils interventionnels comprend des systèmes d'aspiration de gros calibre tels que le cathéter d'aspiration DOVI et le thrombectomie rotative et système d'aspiration Mantis Pro, ainsi que cathéters de thrombolyse et, le cas échéant, filtres VCI récupérables - couvrant les portefeuilles de gestion de l'embolie pulmonaire et de TVP. La sélection suit le niveau de risque et les instructions d'utilisation.
Questions fréquemment posées
Quand un caillot d'embolie pulmonaire est-il retiré plutôt que simplement dilué ?
Lorsque l'EP présente un risque élevé (avec choc) ou un risque intermédiaire-élevé avec une tension ventriculaire droite – situations dans lesquelles le soulagement de l'obstruction modifie rapidement les résultats, au-delà de ce que l'anticoagulation seule fournit.
Qu'est-ce que la thrombectomie par aspiration par cathéter pour l'EP ?
Extrait mécanique du caillot de l'artère pulmonaire au moyen d'un cathéter de gros calibre, sans médicament thrombolytique – utile lorsque le risque de saignement rend la lyse indésirable.
L'embolectomie chirurgicale est-elle toujours pratiquée ?
Oui, dans certains cas à haut risque où la thrombolyse échoue ou est contre-indiquée, ou lorsqu'un caillot est capturé en transit dans le cœur. Les résultats dans les centres expérimentés se sont améliorés.
Qu'est-ce qu'un PERT ?
Une équipe d'intervention en cas d'embolie pulmonaire : un groupe multidisciplinaire qui décide rapidement du meilleur traitement pour une EP importante.
En rapport avec INVAMED
Compagnons : thrombolyse dirigée par cathéter, filtres VCI. Hub patients : embolie pulmonaire.
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