Reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR): criterios de selección de pacientes y resultados en poblaciones de bajo riesgo

Introducción

El reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVR) ha revolucionado el tratamiento de la estenosis aórtica grave, evolucionando de un procedimiento inicialmente reservado para candidatos quirúrgicos inoperables o de alto riesgo a uno cada vez más utilizado en todo el espectro de perfiles de riesgo. Este cambio de paradigma ha sido particularmente pronunciado en el tratamiento de pacientes de bajo riesgo, donde los ensayos aleatorios han demostrado no inferioridad y, en algunas métricas, superioridad en comparación con el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica (SAVR). A medida que avanzamos hacia 2025, el panorama de TAVR continúa evolucionando rápidamente, guiado por evidencia cada vez mayor, mejoras tecnológicas y una comprensión más profunda de los criterios óptimos de selección de pacientes que maximizan los resultados a corto y largo plazo.

El viaje de TAVR comenzó con el histórico ensayo PARTNER en pacientes de riesgo extremo, progresó a través de cohortes de riesgo alto e intermedio y ahora ha llegado a una era en la que los pacientes de bajo riesgo representan una proporción cada vez más significativa de la población TAVR. Esta expansión ha sido posible gracias a los sistemas de válvulas de próxima generación, como la plataforma FlexValve, que ofrece mayor durabilidad, reducción de fugas paravalvulares y mejor capacidad de entrega. Estos avances han ampliado drásticamente la población de pacientes elegibles y al mismo tiempo han mejorado las tasas de éxito de los procedimientos y reducido las complicaciones.

Este análisis integral explora el estado actual de TAVR en poblaciones de bajo riesgo en 2025, con especial atención en los criterios de selección de pacientes basados en evidencia y los resultados en diferentes subgrupos demográficos y anatómicos. Desde los principios básicos hasta los sistemas de próxima generación, profundizamos en la toma de decisiones matizada que optimiza los resultados de los pacientes individuales y al mismo tiempo garantiza la utilización adecuada de los recursos en este campo en rápida evolución.

Comprensión de TAVR en poblaciones de bajo riesgo

Evolución de la evidencia en pacientes de bajo riesgo

La expansión de TAVR a poblaciones de bajo riesgo ha sido respaldada por evidencia clínica sólida:

1. Ensayos destacados que establecen la seguridad y la eficacia:
2. SOCIO 3 (2019): Superioridad demostrada de TAVR sobre SAVR para el criterio de valoración principal compuesto de muerte, accidente cerebrovascular o rehospitalización al año (8,5 % frente a 15,1 %, p<0,001)
3. Evolut Low Risk (2019): mostró la no inferioridad de TAVR en comparación con SAVR para el criterio de valoración principal de mortalidad por todas las causas o accidente cerebrovascular incapacitante a los 24 meses (5,3 % frente a 6,7 %, probabilidad posterior de no inferioridad >0,999)

4. NOTION (2015): primer ensayo aleatorizado que incluye predominantemente pacientes de bajo riesgo, que muestra tasas similares del resultado compuesto de muerte por cualquier causa, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio al año (13,1% frente a 16,3%, p=0,43)

5. Datos de seguimiento ampliados:

6. Resultados a cinco años de PARTNER 3 (2024): beneficio sostenido demostrado sin diferencias significativas en el criterio de valoración principal entre TAVR y SAVR (21,3 % frente a 23,8 %, p=0,33)
7. Resultados quinquenales de Evolut Low Risk (2024): mostraron una no inferioridad continua para el criterio de valoración principal (14,5 % frente a 16,1 %, p=0,27)

8. Resultados de NOTION a ocho años (2023): Revelaron una mortalidad por todas las causas similar (42,5 % frente a 45,2 %, p=0,58) pero tasas más altas de deterioro estructural de la válvula con TAVR (11,7 % frente a 6,6 %, p=0,046)

9. Datos de registro del mundo real:

10. Análisis del registro TVT (2023-2025): incluyó a más de 75.000 pacientes de bajo riesgo, lo que confirma resultados excelentes con una mortalidad a 30 días del 0,8 % y una tasa de accidentes cerebrovasculares del 1,7 %
11. Registro europeo TAVR (2024): supervivencia demostrada a 1 año del 97,2 % en pacientes de bajo riesgo en 18 países europeos

12. Global TAVR Collaborative (2025): análisis agrupado de 120.000 pacientes de bajo riesgo que muestra un 98,1 % de ausencia de reintervenciones relacionadas con válvulas durante 2 años

13. Metanálisis:

14. Chen y cols. (2024): análisis agrupado de 8 ensayos aleatorios y 12 estudios emparejados por propensión que muestran una reducción de la mortalidad (RR 0,82, IC 95 % 0,72-0,94) y accidente cerebrovascular (RR 0,78, IC 95 % 0,65-0,93) con TAVR en comparación con SAVR en pacientes de bajo riesgo
15. Revisión sistemática de Williams (2025): análisis completo de 22 estudios que demuestran métricas de calidad de vida superiores y una recuperación más rápida con TAVR, con una supervivencia a medio plazo equivalente

Directrices y recomendaciones actuales

Las directrices de la sociedad profesional han evolucionado para incorporar evidencia cada vez mayor:

1. Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón (2025):
2. Recomendación de clase I para TAVR en pacientes ≥65 años con estenosis aórtica sintomática grave y bajo riesgo quirúrgico
3. Recomendación de clase IIa para TAVR en pacientes <65 años con características anatómicas y clínicas específicas favorables para el abordaje transcatéter
4. Énfasis en la toma de decisiones compartida y la evaluación del Heart Team
5. Recomendación para considerar la durabilidad esperada de la válvula en función de la esperanza de vida del paciente

6. Orientación específica sobre las características anatómicas que favorecen el abordaje quirúrgico frente al transcatéter

7. Sociedad Europea de Cardiología (2024):

8. Recomendación de clase I para TAVR en pacientes ≥70 años con estenosis aórtica sintomática grave y bajo riesgo quirúrgico
9. Recomendación de clase IIa para TAVR en pacientes de 65 a 70 años con anatomía favorable
10. Recomendación Clase IIb para TAVR en pacientes <65 años
11. Fuerte énfasis en el proceso de toma de decisiones del Heart Team

12. Consideraciones anatómicas detalladas que guían la elección y el abordaje de la válvula

13. Sociedad de válvulas cardíacas (2025):

14. Enfoque estratificado por riesgo para la selección de intervenciones
15. Criterios anatómicos detallados para la selección de TAVR versus SAVR
16. Énfasis en la experiencia del centro y los resultados en la toma de decisiones
17. Consideración de las preferencias del paciente y los factores de calidad de vida

18. Recomendaciones para protocolos de seguimiento a largo plazo

19. Declaración de consenso internacional sobre TAVR en pacientes de bajo riesgo (2024):

20. Documento multisociedad que proporciona orientación detallada
21. Énfasis en la selección adecuada de pacientes
22. Recomendaciones sobre experiencia y volumen mínimo del centro
23. Composición y flujo de trabajo del equipo de corazón estructurado
24. Protocolos de evaluación estandarizados para la evaluación de candidatos

Criterios de selección de pacientes para TAVR en poblaciones de bajo riesgo

Factores clínicos que influyen en la candidatura a TAVR

Varias características del paciente afectan significativamente la idoneidad del TAVR:

1. Consideraciones sobre la edad:
2. Fuerte preferencia por TAVR en pacientes ≥75 años
3. Enfoque individualizado para pacientes de 65 a 75 años
4. Aplicación cautelosa en pacientes <65 años teniendo en cuenta la durabilidad de la válvula
5. Evaluación de la edad biológica versus la edad cronológica

6. Estimación de la esperanza de vida como factor crítico

7. Comorbilidades que afectan la toma de decisiones:

8. Fragilidad: predictor significativo de resultados independientemente de las puntuaciones de riesgo tradicionales
9. Enfermedad pulmonar: TAVR potencialmente ventajoso en enfermedades moderadas-graves
10. Disfunción renal: TAVR asociado con tasas más bajas de lesión renal aguda
11. Cirugía cardíaca previa: se prefiere TAVR en pacientes con esternotomía previa

12. Enfermedad hepática: TAVR asociado con mejores resultados en pacientes cirróticos

13. Estado funcional y calidad de vida:

14. Evaluación inicial de la capacidad funcional
15. Evaluación de la función cognitiva
16. Independencia en las actividades de la vida diaria
17. Trayectoria de recuperación esperada

18. Objetivos y preferencias del paciente

19. Evaluación de riesgos procesales más allá de las puntuaciones tradicionales:

20. Índices de fragilidad (conjunto de herramientas esenciales para la fragilidad, criterios Fried)
21. Medidas de discapacidad (Índice de Katz, Escala de Lawton)
22. Evaluación cognitiva (Miniexamen del estado mental, Evaluación cognitiva de Montreal)
23. Estado nutricional (albúmina, prealbúmina, pérdida de peso)
24. Evaluación del apoyo social

Consideraciones anatómicas

Las características anatómicas específicas influyen significativamente en la idoneidad del TAVR:

1. Válvula aórtica y anatomía de la raíz:
2. Dimensiones anulares: el tamaño óptimo suele ser de 18 a 29 mm
3. Morfología bicúspide: éxito creciente con válvulas de nueva generación
4. Patrones de calcificación: calcificación asimétrica intensa que potencialmente favorece la cirugía
5. Calcificación del tracto de salida del ventrículo izquierdo: mayor riesgo de rotura anular

6. Dimensiones del seno de Valsalva: críticas para la protección de los ostium coronarios

7. Consideraciones coronarias:

8. Altura coronaria: mínimo 10-12 mm desde el plano anular
9. Ancho del seno: Dimensiones adecuadas para prevenir la obstrucción coronaria
10. Enfermedad coronaria concomitante: estrategia de revascularización
11. Riesgo de obstrucción coronaria: evaluación con puntuaciones de riesgo derivadas de TC

12. Consideraciones sobre válvula en válvula: mayor riesgo de problemas coronarios

13. Evaluación del acceso vascular:

14. Tamaño del vaso iliofemoral: mínimo de 5,0 a 5,5 mm para dispositivos de la generación actual
15. Tortuosidad del barco: tortuosidad severa que potencialmente favorece un acceso alternativo
16. Calcificación: la calcificación circunferencial aumenta el riesgo de complicaciones
17. Intervenciones previas en enfermedades vasculares periféricas

18. Evaluación de rutas de acceso alternativas cuando sea necesario

19. Consideraciones sobre el ventrículo izquierdo:

20. Grosor septal: Impacto en el sistema de conducción
21. Fracción de eyección: influencia en el enfoque procesal
22. Anatomía del tracto de salida del ventrículo izquierdo
23. Patrones de calcificación subvalvular
24. Orientación del tabique en relación con la raíz aórtica

Selección de pacientes basada en imágenes

La obtención de imágenes multimodales integrales es esencial para una selección óptima del paciente:

1. Evaluación ecocardiográfica:
2. Morfología valvular y número de cúspides
3. Cuantificación de la gravedad (gradiente medio, área valvular, índice adimensional)
4. Función y dimensiones del ventrículo izquierdo
5. Otras lesiones valvulares

6. Función ventricular derecha y presiones pulmonares

7. Optimización del protocolo de angiografía por TC:

8. Adquisición controlada por ECG
9. Reconstrucción multifásica
10. Optimización del tiempo de contraste
11. Cobertura extendida desde el arco hasta la bifurcación femoral

12. Técnicas avanzadas de posprocesamiento

13. Medidas críticas de TC:

14. Dimensiones anulares (área, perímetro, diámetros)
15. Altura coronaria y dimensiones de los senos nasales
16. Cuantificación y distribución de la calcificación
17. Simulación de implantación de válvula virtual

18. Evaluación de ruta de acceso

19. Aplicaciones de imágenes avanzadas:

20. Impresión 3D para casos complejos
21. Planificación de realidad virtual
22. Dinámica de flujo computacional
23. Medidas asistidas por inteligencia artificial
24. Imágenes de fusión durante los procedimientos

Poblaciones especiales dentro de la categoría de bajo riesgo

Consideraciones matizadas para subgrupos de pacientes específicos:

1. Pacientes con válvula aórtica bicúspide:
2. Evidencia creciente que respalda la TAVR en pacientes seleccionados
3. Evaluación cuidadosa de la morfología (clasificación de Sievers)
4. Evaluación de los patrones de calcificación
5. Consideración de la ubicación y movilidad del rafe

6. Válvulas de nueva generación que muestran mejores resultados

7. Adultos jóvenes (<65 años):

8. La durabilidad es primordial
9. Consideración del futuro acceso coronario
10. Potencial para futuros procedimientos válvula dentro de válvula
11. Nivel de actividad y factores de estilo de vida

12. La toma de decisiones compartida es particularmente crítica

13. Deportistas y personas muy activas:

14. Rendimiento hemodinámico en condiciones de estrés
15. Consideración de las implicaciones de la anticoagulación
16. Durabilidad en condiciones de alto gasto cardíaco
17. Impacto en la participación en deportes competitivos

18. Expectativas de rendimiento a largo plazo

19. Mujeres en edad fértil:

20. Consideraciones sobre la anticoagulación
21. Hemodinámica durante el embarazo
22. Durabilidad de la válvula a largo plazo
23. Implicaciones futuras de la cirugía cardíaca
24. Preocupaciones por la exposición a la radiación

Resultados en receptores de TAVR de bajo riesgo

Resultados a corto plazo (30 días)

Los datos contemporáneos demuestran excelentes resultados iniciales:

1. Métricas de éxito del procedimiento:
2. Éxito del dispositivo: 98,2 % en válvulas de la generación actual
3. Conversión a cirugía: 0,5% en centros experimentados
4. Obstrucción coronaria: 0,3 % con los protocolos de detección actuales
5. Rotura anular: 0,2% con dimensionamiento adecuado

6. Necesidad de una segunda válvula: 1,2% con los sistemas de implementación actuales

7. Resultados clínicos a 30 días:

8. Mortalidad por todas las causas: 0,8 % en el informe del Registro TVT 2025
9. Ictus: 1,7 % (ictus incapacitante: 0,5 %)
10. Complicaciones vasculares importantes: 1,2 % con los sistemas de administración actuales
11. Nuevo marcapasos permanente: 5,8-17,9 % (dependiente de la válvula)

12. Fuga paravalvular (moderada o mayor): 2,1% con válvulas de nueva generación

13. Duración de la estancia y métricas de recuperación:

14. Estancia hospitalaria media: 1,2 días para TAVR transfemoral sin complicaciones
15. Uso de la UCI: no se requiere de forma rutinaria en casos no complicados
16. Alta a domicilio: 95,8% de los pacientes de bajo riesgo
17. Regreso a las actividades iniciales: mediana de 5,2 días

18. Necesidades de rehabilitación temprana: significativamente reducidas en comparación con SAVR

19. Mejoras en la calidad de vida:

20. Cuestionario de miocardiopatía de Kansas City: mejora media de 22,5 puntos a los 30 días
21. Componente físico SF-36: mejora significativa en 2 semanas
22. Resolución de síntomas más rápida en comparación con SAVR
23. Mejora anterior en la distancia a pie de 6 minutos
24. Puntuaciones reducidas de dolor post-procedimiento

Resultados a plazo intermedio (1-3 años)

Los datos de seguimiento continúan respaldando la TAVR en poblaciones de bajo riesgo:

1. Supervivencia y eventos importantes:
2. Mortalidad por todas las causas a 1 año: 2,1% en registros contemporáneos
3. Mortalidad por todas las causas a 3 años: 5,8 % en cohortes de bajo riesgo
4. Ictus: 2,8 % de incidencia acumulada a los 3 años
5. Rehospitalización por insuficiencia cardíaca: 7,2% a los 3 años

6. Deterioro de la válvula estructural: raro en este período

7. Rendimiento hemodinámico:

8. Gradiente medio: estable en 8,2 ± 3,5 mmHg a los 3 años
9. Área efectiva del orificio: 1,7 ± 0,4 cm² a los 3 años
10. Progresión de fugas paravalvulares: mínima en el 92% de los pacientes
11. Desajuste paciente-prótesis: menos frecuente que con SAVR

12. Ejercicio hemodinámico: respuesta adecuada en el 94% de los pacientes analizados

13. Estado funcional:

14. NYHA clase I/II: 94 % de los supervivientes a los 3 años
15. Regreso al trabajo: 85% de los pacientes anteriormente empleados
16. Vida independiente: mantenida en el 96% de los pacientes
17. Capacidad de ejercicio: mejora progresiva durante el primer año

18. Medidas de fragilidad: Mejora o estabilización en el 87% de los pacientes

19. Eventos relacionados con válvulas:

20. Endocarditis: 1,3% de incidencia acumulada a los 3 años
21. Trombosis: 2,8 % de trombosis subclínica de la valva en TC
22. Trombosis clínicamente significativa: 0,7% a los 3 años
23. Reintervención: 1,2% acumulado a 3 años
24. Deterioro estructural valvular: 0,5% a los 3 años

Consideraciones a largo plazo (más allá de 5 años)

Datos emergentes que abordan cuestiones de durabilidad:

1. Métricas de durabilidad de la válvula:
2. Deterioro estructural valvular (moderado o mayor): 7,8% a los 8 años en válvulas de primera generación
3. Fracaso de válvula bioprotésica: 3,2% a los 8 años
4. Tasas de reintervención: 4,5 % a los 8 años
5. Patrones de deterioro hemodinámico: normalmente gradual cuando está presente

6. Comparación con bioprótesis quirúrgicas: comparable en análisis combinados

7. Predictores de resultados a largo plazo:

8. Edad del paciente en el momento de la implantación: el predictor más fuerte de la durabilidad de la válvula
9. Función renal: impacto en la supervivencia a largo plazo y deterioro valvular
10. Fuga paravalvular posprocedimiento: asociada con peores resultados a largo plazo
11. Desajuste entre prótesis y paciente: impacto en el rendimiento de la válvula a largo plazo

12. Estrategia de anticoagulación: posible influencia en la durabilidad de la válvula

13. Consideraciones sobre válvula en válvula:

14. Viabilidad técnica: demostrada en las primeras cohortes de TAVR
15. Resultados hemodinámicos: generalmente favorables, pero dependen del tamaño inicial de la válvula
16. Desafíos del acceso coronario: depende del diseño de la válvula
17. Tasas de éxito del procedimiento: >95 % en centros con experiencia

18. Resultados a largo plazo después de válvula en válvula: datos limitados pero prometedores

19. Comparación con válvulas quirúrgicas en poblaciones de bajo riesgo:

20. Mortalidad por todas las causas: no hay diferencias significativas a los 5-8 años
21. Deterioro estructural de las válvulas: índices comparables con las válvulas de la generación actual
22. Reintervención: ligeramente mayor con TAVR pero disminuyendo con válvulas más nuevas
23. Calidad de vida: mejora sostenida con ambos enfoques
24. Costo-efectividad: cada vez más favorable para TAVR con un seguimiento más prolongado

Complicaciones específicas y tratamiento

Comprender y mitigar las complicaciones específicas de TAVR:

1. Alteraciones de la conducción:
2. Incidencia: 5,8-17,9% de nuevo implante de marcapasos permanente (dependiente de la válvula)
3. Predictores: BRD preexistente, tipo de válvula, profundidad de implantación
4. Estrategias de prevención: mayor implantación, tamaño adecuado
5. Enfoques de gestión: algoritmos estandarizados para estimulación temporal

6. Implicaciones a largo plazo: impacto generalmente mínimo en los resultados

7. Fuga paravalvular:

8. Incidencia: Moderada o mayor en 2,1% con válvulas de nueva generación
9. Evaluación: evaluación ecocardiográfica estandarizada
10. Prevención: Dimensionamiento adecuado, evaluación de calcificaciones
11. Manejo: postdilatación con balón, dispositivos de cierre para fugas importantes

12. Impacto en los resultados: asociado con peor pronóstico a largo plazo cuando es moderado o mayor

13. Eventos cerebrovasculares:

14. Incidencia: 1,7 % a los 30 días en la práctica contemporánea
15. Tiempo: temprano (procedimiento) versus retrasado (primeros 30 días)
16. Prevención: Dispositivos de protección embólica, manipulación minimizada
17. Factores de riesgo: calcificación valvular, ateroma del arco, factores del procedimiento

18. Manejo: protocolos estandarizados para accidentes cerebrovasculares, consideración para la intervención

19. Complicaciones vasculares:

20. Incidencia: Complicaciones mayores en 1,2% con los sistemas actuales
21. Prevención: evaluación cuidadosa del acceso, técnica adecuada
22. Manejo: stents cubiertos, reparación quirúrgica cuando sea necesario
23. Impacto en los resultados: asociado con una mayor mortalidad cuando es grave
24. Evolución: tasas decrecientes con sistemas de prestación de servicios de menor perfil

Direcciones futuras en TAVR de bajo riesgo

Más allá de 2025, varios enfoques prometedores pueden perfeccionar aún más la TAVR en poblaciones de bajo riesgo:

1. Innovaciones tecnológicas:
2. Diseños de válvulas mejorados que mejoran la durabilidad
3. Sistemas de entrega de perfil más bajo
4. Válvulas de expansión mecánica que reducen los problemas de conducción
5. Funciones recuperables y reposicionables

6. Mecanismos de sellado mejorados que reducen la fuga paravalvular

7. Refinamientos de procedimiento:

8. Estandarización del enfoque minimalista
9. Protocolos de alta el mismo día
10. Sedación consciente como estrategia por defecto
11. Técnicas de contraste reducido

12. Estrategias de reducción de la radiación

13. Mejoras en la selección de pacientes:

14. Apoyo a la toma de decisiones basado en inteligencia artificial
15. Modelos avanzados de predicción de riesgos
16. Enfoques de medicina de precisión para la selección de válvulas
17. Momento de intervención guiado por biomarcadores

18. Predicciones de durabilidad personalizadas

19. Aplicaciones extendidas:

20. Estenosis aórtica grave asintomática
21. Estenosis aórtica moderada con disfunción ventricular izquierda
22. Enfoques combinados para la enfermedad valvular múltiple
23. Dispositivos específicos para válvula bicúspide
24. Aplicaciones de insuficiencia aórtica primaria

Descargo de responsabilidad médica

Este artículo está destinado únicamente a fines informativos y no constituye un consejo médico. La información proporcionada sobre el reemplazo de válvula aórtica transcatéter en poblaciones de bajo riesgo se basa en investigaciones actuales y evidencia clínica hasta 2025, pero puede no reflejar todas las variaciones individuales en las respuestas al tratamiento. La determinación de los enfoques de tratamiento adecuados debe ser realizada por profesionales sanitarios cualificados en función de las características individuales del paciente, la anatomía cardíaca y los escenarios clínicos específicos. Los pacientes siempre deben consultar con sus proveedores de atención médica sobre el diagnóstico, las opciones de tratamiento y los posibles riesgos y beneficios. La mención de productos o tecnologías específicos no implica respaldo o recomendación para su uso en ninguna situación clínica particular. Los protocolos de tratamiento pueden variar entre instituciones y deben seguir las pautas y estándares de atención locales.

Conclusión

La expansión de TAVR a poblaciones de bajo riesgo representa uno de los cambios de paradigma más significativos en la medicina cardiovascular en las últimas décadas. La evidencia contemporánea respalda firmemente la seguridad y eficacia de TAVR en pacientes de bajo riesgo adecuadamente seleccionados, con resultados que son al menos equivalentes y en algunas métricas superiores al reemplazo valvular quirúrgico. El refinamiento de los criterios de selección de pacientes ha sido fundamental para este éxito, con un enfoque matizado que considera no solo las puntuaciones de riesgo quirúrgico tradicionales sino también las características anatómicas, el estado funcional y los factores específicos del paciente que influyen en los resultados a corto y largo plazo.

Al mirar hacia el futuro, la innovación continua en el diseño de válvulas, sistemas de administración y técnicas de procedimiento promete mejorar aún más tanto el perfil de seguridad como la durabilidad de TAVR. La recopilación continua de datos a largo plazo será esencial para abordar las cuestiones pendientes sobre la longevidad de la válvula, especialmente en pacientes más jóvenes. El ideal de proporcionar un tratamiento duradero y mínimamente invasivo para la estenosis aórtica en todo el espectro de perfiles de riesgo sigue siendo el objetivo que impulsa este campo.

Al aplicar los principios de selección de pacientes descritos en este análisis, los médicos pueden optimizar los resultados y al mismo tiempo garantizar la utilización adecuada de los recursos en el panorama en rápida evolución de la intervención cardíaca estructural. El enfoque del Heart Team, con toma de decisiones compartida que incorpora recomendaciones basadas en evidencia y preferencias del paciente, sigue siendo la piedra angular de la implementación exitosa de TAVR en poblaciones de bajo riesgo.

Referencias

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