La evolución del papel de los stents liberadores de fármacos en la enfermedad arterial periférica
La enfermedad arterial periférica (EAP) representa un importante desafío para la salud mundial, que afecta a millones de personas en todo el mundo y constituye una de las principales causas de morbilidad cardiovascular junto con la enfermedad arterial coronaria y los accidentes cerebrovasculares [1]. La EAP, que afecta las arterias fuera del corazón y el cerebro, comúnmente afecta las arterias infrainguinales de las extremidades inferiores, lo que provoca síntomas que van desde claudicación intermitente hasta isquemia crítica que amenaza las extremidades (CLTI), que conlleva un riesgo sustancial de pérdida de extremidades [1, 5]. El tratamiento de la EAP ha experimentado avances considerables, y el tratamiento endovascular se ha convertido en una piedra angular para la revascularización en los segmentos arteriales femoropoplíteos y por debajo de la rodilla [1]. Una innovación clave en este campo es el desarrollo y la aplicación de stents liberadores de fármacos (DES), diseñados para mitigar la reestenosis (el nuevo estrechamiento de la arteria), una complicación común después de la angioplastia y la colocación de stents metálicos.
Mecanismo de acción y evolución de los stents liberadores de fármacos
Los stents liberadores de fármacos son dispositivos sofisticados que comprenden una plataforma de stent, un fármaco antiproliferativo (como paclitaxel o variantes basadas en limus) y, a menudo, un polímero que controla la cinética de liberación del fármaco [1]. La plataforma del stent proporciona soporte mecánico, evitando el retroceso de los vasos y la remodelación fibrosa constrictiva después de la angioplastia. El fármaco incorporado se dirige a la hiperplasia de la íntima, un proceso biológico que implica la migración y proliferación de células del músculo liso y la acumulación de matriz extracelular, que es la causa principal de la reestenosis [1].
La eficacia del DES depende de la liberación sostenida del fármaco para igualar la cinética de la reestenosis, que normalmente ocurre dentro del año posterior a la colocación de un stent de nitinol en el segmento femoropoplíteo [1]. Los primeros diseños de DES utilizaban principalmente paclitaxel, un agente antineoplásico que inhibe la proliferación celular. Más recientemente, los stents liberadores de limus de segunda generación, como los cargados con formulación de amphilimus, han mostrado resultados prometedores [1]. La elección del fármaco, la presencia y el tipo de polímero y el perfil de liberación son factores críticos que influyen en la eficacia a largo plazo de estos dispositivos.
Evidencia clínica y eficacia en arterias femoropoplíteas
Numerosos ensayos clínicos han investigado la eficacia del DES en el tratamiento de la EAP, particularmente en las arterias femoropoplíteas. Los estudios que comparan los balones liberadores de fármacos (DCB) y los DES con la angioplastia transluminal percutánea (ATP) sola o con colocación de stent metálico (BMS) han demostrado consistentemente resultados superiores con tecnologías liberadoras de fármacos [2, 4].
Por ejemplo, ensayos como IN.PACT SFA, LEVANT II e ILLUMENATE, aunque se centraron principalmente en los DCB, destacaron mejoras significativas en las tasas de permeabilidad primaria y reducciones en la revascularización de la lesión diana clínicamente impulsada (CD-TLR) en comparación con la PTA [2]. Si bien estos ensayos se centraron en los DCB, el principio subyacente de la administración de fármacos para prevenir la reestenosis se comparte con el DES. Los análisis del mundo real han respaldado aún más estos hallazgos, y el DES ha demostrado tasas más altas de permeabilidad primaria y ausencia de eventos adversos importantes en las extremidades (MALE) [4]. Un estudio informó tasas de permeabilidad primaria a 3 años del 65 % para DCB/DES en comparación con el 54 % para PTA/S, y tasas de ausencia de MALE a 3 años del 84 % versus 75 %, respectivamente [4].
Papel en la enfermedad de las arterias periféricas debajo de la rodilla (BTK)
La aplicación de DES en la PAD debajo de la rodilla (BTK) presenta desafíos únicos debido al tamaño más pequeño del vaso y la anatomía compleja. Sin embargo, la evidencia emergente sugiere un papel beneficioso para el DES en esta desafiante población de pacientes. Una revisión sistemática y un metanálisis indicaron que el DES, independientemente del tipo de fármaco, brindaba protección contra amputaciones menores y CD-TLR en lesiones BTK [5]. Específicamente, el análisis combinado mostró una reducción significativa en las amputaciones menores (Odds Ratio [OR] = 0,56) y CD-TLR (OR = 0,38) con el uso de DES [5]. Si bien los stents liberadores de paclitaxel no mostraron un impacto significativo en la supervivencia general o en las amputaciones mayores en este contexto, los stents liberadores de everolimus/sirolimus se asociaron con una reducción de CD-TLR [5]. Esto sugiere que el DES puede mejorar la salvación de la extremidad y reducir la necesidad de repetir las intervenciones en BTK PAD, aunque se necesitan más ensayos controlados aleatorios sólidos para solidificar estos hallazgos.
Consideraciones de seguridad y panorama regulatorio
Al principio, surgieron preocupaciones con respecto a la seguridad de los dispositivos recubiertos de paclitaxel, en particular un posible riesgo de mortalidad tardía identificado en un metanálisis de 2018 [3]. Esto llevó a un período de mayor escrutinio y recomendaciones de organismos reguladores como la FDA [3]. Sin embargo, los análisis exhaustivos posteriores, incluidos metanálisis actualizados con datos de seguimiento a más largo plazo y estudios del mundo real (p. ej., SWEDEPAD, VOYAGER PAD, el estudio alemán BARMER Health Insurance, el estudio de la Administración de Salud de los Veteranos de EE. UU. y el estudio Medicare SAFE-PAD), han aliviado en gran medida estas preocupaciones [3]. La FDA, en su guía actualizada, concluyó que la totalidad de los datos disponibles no respaldan un riesgo excesivo de mortalidad para los dispositivos recubiertos con paclitaxel [3]. Esta reevaluación ha reforzado el perfil de seguridad aceptable de estos dispositivos, lo que permite a los médicos utilizarlos con mayor confianza y, al mismo tiempo, enfatiza la importancia de una terapia médica y un seguimiento del paciente óptimos [3].
Conclusión
Los stents liberadores de fármacos han avanzado significativamente en el panorama del tratamiento de la enfermedad arterial periférica al ofrecer un medio para reducir la reestenosis y mejorar las tasas de permeabilidad a largo plazo. La evidencia de numerosos ensayos clínicos y datos del mundo real respalda su eficacia en las arterias femoropoplíteas, lo que lleva a una mejor permeabilidad primaria y una reducción de la necesidad de repetir la revascularización. Además, los DES se muestran prometedores en el desafiante segmento debajo de la rodilla, contribuyendo a una reducción de las amputaciones menores y CD-TLR. Si bien las preocupaciones iniciales sobre la seguridad de los dispositivos recubiertos con paclitaxel se han abordado en gran medida mediante una reevaluación rigurosa, la monitorización continua del paciente y el cumplimiento del tratamiento médico óptimo siguen siendo primordiales. La evolución del papel de los DES continúa subrayando su importancia como una herramienta valiosa en el tratamiento integral de la EAP, con el objetivo de preservar las extremidades y mejorar la calidad de vida de las personas afectadas.
Referencias
[1] [Dispositivos liberadores de fármacos para la enfermedad arterial periférica de las extremidades inferiores | EuroIntervention](https://eurointervention.pcronline.com/article/drug-eluting-devices-for-lower-limb-peripheral-arterial-disease) [2] [Balones liberadores de fármacos y stents liberadores de fármacos en el tratamiento de la enfermedad vascular periférica - PMC](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6363541/) [3] [Balones y stents recubiertos de paclitaxel para la enfermedad arterial periférica | FDA](https://www.fda.gov/medical-devices/cardiovascular-devices/paclitaxel-coated-balloons-and-stents-peripheral-arterial-disease) [4] [Resultados después de balones recubiertos de fármacos y stents liberadores de fármacos en pacientes con enfermedad arterial periférica enfermedad](https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(25)00908-5/abstract) [5] [Stents liberadores de fármacos como tratamiento para pacientes con enfermedad arterial periférica por debajo de la rodilla: una revisión sistemática y Metaanálisis](https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/15385744251358129)