Comparación de opciones quirúrgicas y no quirúrgicas para intervenciones neurovasculares

Comparación de opciones quirúrgicas y no quirúrgicas para intervenciones neurovasculares

Introducción

Las afecciones neurovasculares, que abarcan una variedad de trastornos que afectan a los vasos sanguíneos del cerebro, representan un importante desafío para la salud mundial. Estas afecciones, como los aneurismas cerebrales, las malformaciones arteriovenosas (MAV), la estenosis carotídea y el accidente cerebrovascular isquémico agudo, pueden provocar déficits neurológicos graves, discapacidad o incluso la muerte si no se tratan de forma eficaz [1]. La complejidad y la naturaleza delicada del sistema vascular del cerebro requieren intervenciones precisas y oportunas para prevenir resultados catastróficos. Históricamente, los procedimientos quirúrgicos abiertos fueron la piedra angular del tratamiento de muchas patologías neurovasculares. Sin embargo, los avances en la tecnología médica y las imágenes han allanado el camino para enfoques endovasculares (no quirúrgicos) menos invasivos, ofreciendo a los pacientes un espectro más amplio de opciones de tratamiento. Este artículo tiene como objetivo proporcionar una comparación integral de estilo académico de opciones quirúrgicas y no quirúrgicas para intervenciones neurovasculares, dirigida tanto a pacientes que buscan comprender sus vías de tratamiento como a profesionales de la salud que evalúan estrategias óptimas. Es fundamental comprender que la elección de la intervención es altamente individualizada y depende de varios factores, incluida la afección específica, sus características, la salud del paciente y las consideraciones anatómicas.

**Descargo de responsabilidad**: este artículo tiene fines informativos únicamente y no constituye un consejo médico. No sustituye el diagnóstico, tratamiento o asesoramiento médico profesional. Consulte siempre con un profesional de la salud calificado si tiene algún problema de salud o antes de tomar cualquier decisión relacionada con su salud o tratamiento.

Comprensión de las intervenciones neurovasculares

Las intervenciones neurovasculares son procedimientos médicos diseñados para tratar afecciones que afectan los vasos sanguíneos del cerebro y la médula espinal. Los objetivos principales de estas intervenciones incluyen prevenir la rotura de vasos (como en los aneurismas), corregir el flujo sanguíneo anormal (como en las MAV), restaurar el flujo sanguíneo al tejido cerebral isquémico (como en los accidentes cerebrovasculares) o eliminar obstrucciones que impiden la circulación cerebral (como en la estenosis carotídea) [2]. Estas intervenciones se pueden clasificar ampliamente en dos tipos principales: quirúrgicas y endovasculares. Las intervenciones quirúrgicas suelen implicar procedimientos abiertos que requieren acceso directo a los vasos sanguíneos afectados, a menudo a través de una craneotomía (apertura del cráneo). Las intervenciones endovasculares, por el contrario, son procedimientos mínimamente invasivos que se realizan desde el interior de los vasos sanguíneos, a los que generalmente se accede a través de una pequeña incisión en la ingle o la muñeca y guiados por imágenes en tiempo real [3].

Opciones quirúrgicas para afecciones neurovasculares

Los abordajes quirúrgicos han sido durante mucho tiempo el estándar de oro para muchas afecciones neurovasculares y ofrecen un tratamiento definitivo en numerosos casos. Estos procedimientos a menudo se caracterizan por la visualización y manipulación directa de los vasos afectados.

Recorte de aneurisma

El recorte de aneurismas es un procedimiento quirúrgico tradicional que se realiza para tratar aneurismas cerebrales, que son áreas debilitadas y abultadas en la pared de una arteria del cerebro. Durante este procedimiento, un neurocirujano realiza una craneotomía para acceder al cerebro y localizar el aneurisma. Luego se coloca un pequeño clip de metal en el cuello del aneurisma para bloquear el flujo sanguíneo hacia él, aislándolo efectivamente de la circulación y evitando su ruptura [4].

• **Indicaciones**: normalmente se recomienda para aneurismas rotos, aneurismas grandes o complejos, o aquellos con características que hacen que el espiral endovascular sea menos adecuado. También se considera para aneurismas en lugares donde el clipado ofrece una solución más duradera.
• **Ventajas**: Ofrece oclusión inmediata y permanente del aneurisma, con una tasa de recurrencia a largo plazo muy baja. Permite la visualización directa del aneurisma y las estructuras circundantes, lo que permite al cirujano abordar cualquier hematoma o efecto de masa asociado.
• **Desventajas**: Altamente invasivo, requiere una craneotomía, lo que conlleva riesgos como infección, hemorragia, inflamación cerebral y tiempos de recuperación más prolongados. El procedimiento también se asocia con un mayor riesgo de déficits neurológicos en el período postoperatorio inmediato en comparación con las opciones endovasculares.

Resección de malformaciones arteriovenosas (MAV)

La resección quirúrgica implica la extirpación directa de una MAV, que es una maraña anormal de vasos sanguíneos que conectan arterias y venas, sin pasar por el tejido cerebral normal. Este procedimiento tiene como objetivo extirpar completamente la malformación para eliminar el riesgo de hemorragia y aliviar los síntomas [5].

• **Indicaciones**: Principalmente para MAV que son sintomáticas (p. ej., que causan convulsiones, hemorragia o déficits neurológicos), ubicadas superficialmente y de un tamaño y configuración susceptibles de extirpación quirúrgica segura. A menudo es el tratamiento preferido para las MAV más pequeñas y accesibles.
• **Ventajas**: Proporciona una cura inmediata y completa para la MAV, eliminando el riesgo de hemorragia futura. También puede aliviar los síntomas causados por el efecto de masa de la MAV o el fenómeno de robo.
• **Desventajas**: Invasivo, conlleva riesgos inherentes a la cirugía cerebral, como hemorragia, accidente cerebrovascular y déficits neurológicos. La complejidad y el riesgo aumentan con el tamaño, la profundidad y la elocuencia de la región del cerebro involucrada.

Endarterectomía carotídea (CEA)

La endarterectomía carotídea es un procedimiento quirúrgico para eliminar la acumulación de placa del interior de la arteria carótida en el cuello, que suministra sangre al cerebro. Esta acumulación, conocida como aterosclerosis, puede estrechar la arteria (estenosis carotídea) y aumentar el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular [6].

• **Indicaciones**: recomendado para pacientes con estenosis carotídea sintomática (p. ej., ataque isquémico transitorio o accidente cerebrovascular menor) con estrechamiento de alto grado y, a menudo, para pacientes asintomáticos con estenosis de muy alto grado para prevenir futuros accidentes cerebrovasculares.
• **Ventajas**: Altamente eficaz en la prevención de accidentes cerebrovasculares al eliminar directamente la placa aterosclerótica. Tiene un largo historial de éxito y se considera duradero.
• **Desventajas**: Implica una incisión en el cuello y conlleva riesgos como accidente cerebrovascular, lesión nerviosa e infarto de miocardio. La recuperación puede ser más prolongada en comparación con la colocación de un stent.

Revascularización quirúrgica (p. ej., para la enfermedad de Moyamoya)

Los procedimientos de revascularización quirúrgica se realizan para mejorar el flujo sanguíneo al cerebro en condiciones donde el suministro natural de sangre está comprometido, como la enfermedad de Moyamoya. La enfermedad de Moyamoya es un trastorno cerebrovascular progresivo y poco común caracterizado por el estrechamiento u oclusión de las arterias carótidas internas dentro del cráneo, lo que lleva a la formación de una red de vasos colaterales diminutos y frágiles [7]. Los procedimientos como el bypass de la arteria temporal superficial y la arteria cerebral media (STA-MCA) conectan directamente una arteria desde fuera del cráneo a una arteria en la superficie del cerebro.

• **Indicaciones**: principalmente para pacientes con enfermedad de Moyamoya sintomática (p. ej., accidentes cerebrovasculares recurrentes o ataques isquémicos transitorios) o aquellos con alto riesgo de futuros eventos isquémicos.
• **Ventajas**: Puede mejorar significativamente el flujo sanguíneo cerebral, reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y aliviar los síntomas. Ofrece una solución a largo plazo para la revascularización.
• **Desventajas**: Requiere cirugía cerebral abierta, con riesgos asociados de hemorragia, infección y complicaciones neurológicas. El éxito depende de la permeabilidad del injerto de derivación.

Opciones no quirúrgicas (endovasculares) para afecciones neurovasculares

Las técnicas endovasculares han revolucionado el tratamiento de las afecciones neurovasculares, ofreciendo alternativas menos invasivas a la cirugía tradicional. Estos procedimientos se realizan mediante catéteres y guías insertadas en los vasos sanguíneos.

Enrollamiento de aneurisma

El enrollamiento de un aneurisma es un procedimiento endovascular en el que se guía un catéter desde una arteria femoral (en la ingle) o una arteria radial (en la muñeca) hasta el aneurisma cerebral. Luego se despliegan pequeñas espirales de platino en el saco del aneurisma, llenándolo y promoviendo la formación de coágulos, lo que sella eficazmente el aneurisma de la circulación principal [8].

• **Indicaciones**: Ampliamente utilizado para aneurismas rotos y no rotos, especialmente aquellos con una anatomía favorable (por ejemplo, cuello estrecho). A menudo se prefiere por su naturaleza mínimamente invasiva.
• **Ventajas**: Mínimamente invasivo, evitando la craneotomía, lo que conduce a estadías hospitalarias más cortas, menos dolor y una recuperación más rápida. A menudo es una opción más segura para pacientes con comorbilidades que impiden la cirugía abierta.
• **Desventajas**: mayor riesgo de recurrencia del aneurisma en comparación con el clipaje, lo que podría requerir repetir los procedimientos. No apto para todas las morfologías de aneurisma (p. ej., aneurismas de cuello muy ancho). Requiere medicación antiagregante plaquetaria durante un periodo post-procedimiento.

Stent intracraneal y desviación del flujo

La colocación de stent intracraneal implica colocar un tubo similar a una malla (stent) dentro de la arteria principal a través del cuello de un aneurisma para reconstruir la pared del vaso y evitar que las espirales sobresalgan hacia la arteria principal. Los desviadores de flujo son stents especializados con una malla mucho más densa que se colocan en la arteria principal para redirigir el flujo sanguíneo lejos del aneurisma, promoviendo la trombosis y la eventual oclusión del aneurisma con el tiempo [9].

• **Indicaciones**: Los stents se utilizan a menudo junto con espirales para los aneurismas de cuello ancho. Los desviadores de flujo son particularmente eficaces para aneurismas grandes, gigantes o fusiformes que no se pueden enrollar ni recortar.
• **Ventajas**: Mínimamente invasivo. Los stents brindan soporte estructural para el enrollado, mientras que los desviadores de flujo ofrecen una opción de tratamiento para aneurismas complejos que antes se consideraban intratables. Preservan la arteria madre.
• **Desventajas**: Requiere terapia antiplaquetaria dual prolongada para prevenir la formación de coágulos dentro del stent, lo que aumenta el riesgo de complicaciones hemorrágicas. La oclusión del aneurisma se retrasa y es necesario realizar un seguimiento por imágenes.

Embolización por malformaciones arteriovenosas (MAV)

La embolización endovascular para las MAV implica guiar un catéter dentro de la MAV e inyectar agentes embólicos líquidos (p. ej., pegamento, Onyx) o partículas para bloquear los vasos sanguíneos anormales. Esto reduce el flujo sanguíneo a través de la MAV [10].

• **Indicaciones**: A menudo se utiliza como complemento prequirúrgico para reducir el tamaño y el suministro de sangre de MAV grandes, lo que hace que la resección quirúrgica sea más segura. También se puede utilizar como medida paliativa para reducir los síntomas o como tratamiento primario para MAV pequeñas y quirúrgicamente inaccesibles.
• **Ventajas**: Mínimamente invasivo. Puede reducir el riesgo de hemorragia y déficits neurológicos asociados con las MAV. Puede facilitar el tratamiento quirúrgico o radioquirúrgico posterior.
• **Desventajas**: Rara vez proporciona una cura completa por sí solo. Riesgo de oclusión incompleta, que requiere múltiples sesiones. Posibilidad de complicaciones embólicas (p. ej., accidente cerebrovascular) si el material embólico viaja al tejido cerebral normal.

Angioplastia transluminal percutánea y colocación de stent (PTAS) para la estenosis carotídea y la aterosclerosis intracraneal

PTAS implica el uso de un catéter con punta de globo para abrir arterias estrechas (angioplastia) y luego colocar un stent para mantener la arteria abierta. Esto se realiza comúnmente para la estenosis carotídea y cada vez más para la aterosclerosis intracraneal sintomática [11].

• **Indicaciones**: Para la estenosis carotídea, es una alternativa a la CEA, especialmente en pacientes quirúrgicos de alto riesgo o aquellos con estenosis inducida por radiación. Para la aterosclerosis intracraneal, se considera para estenosis sintomáticas de alto grado refractarias al tratamiento médico.
• **Ventajas**: Mínimamente invasivo, evitando una incisión en el cuello. Tiempo de recuperación potencialmente más corto que CEA. Puede realizarse bajo anestesia local.
• **Desventajas**: riesgo de accidente cerebrovascular periprocedimiento (debido al desprendimiento de la placa), reestenosis (nuevo estrechamiento de la arteria) y fractura del stent. Requiere tratamiento antiplaquetario.

Trombólisis y trombectomía mecánica para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

Para el accidente cerebrovascular isquémico agudo causado por un coágulo de sangre que bloquea una arteria en el cerebro, la intervención rápida es fundamental. La trombólisis intravenosa (p. ej., con alteplasa) implica la administración de medicamentos que disuelven los coágulos. La trombectomía mecánica es un procedimiento endovascular en el que se utiliza un catéter para eliminar físicamente el coágulo de sangre de la arteria cerebral ocluida utilizando dispositivos como recuperadores de stent o catéteres de aspiración [12].

• **Indicaciones**: La trombólisis está indicada para pacientes elegibles que se presentan dentro de un período de tiempo estrecho (generalmente 4,5 horas) desde el inicio de los síntomas. La trombectomía mecánica está indicada para oclusiones de grandes vasos en la circulación anterior, a menudo dentro de las 6 a 24 horas posteriores al inicio de los síntomas, según los hallazgos de las imágenes.
• **Ventajas**: Puede restaurar rápidamente el flujo sanguíneo al tejido cerebral isquémico, mejorando significativamente los resultados neurológicos y reduciendo la discapacidad. Las intervenciones urgentes son muy efectivas.
• **Desventajas**: la trombólisis conlleva un riesgo de transformación hemorrágica. La trombectomía mecánica tiene riesgos de perforación de vasos, disección y embolización distal. Ambos requieren centros altamente especializados y un transporte rápido de pacientes.

Radiocirugía estereotáctica (p. ej., bisturí gamma para MAV/malformaciones cavernosas)

La radiocirugía estereotáctica (SRS), como la radiocirugía Gamma Knife, es un tratamiento no invasivo que utiliza haces de radiación altamente enfocados para apuntar y tratar anomalías específicas en el cerebro, como MAV o malformaciones cavernosas cerebrales (CCM). No es una cirugía en el sentido tradicional, ya que no se realiza ninguna incisión [13].

• **Indicaciones**: Para las MAV, a menudo se usa para MAV más pequeñas e inoperables o aquellas en regiones cerebrales elocuentes. Para los CCM, se puede considerar para lesiones sintomáticas que son quirúrgicamente inaccesibles o en ubicaciones de alto riesgo.
• **Ventajas**: No invasivo, preciso y, en general, bien tolerado. Evita los riesgos de la cirugía abierta. Puede ser una opción para pacientes que no son aptos para otras intervenciones.
• **Desventajas**: El efecto terapéutico se retrasa (meses o años para que las MAV se ocluyen). Potencial de complicaciones inducidas por la radiación (p. ej., edema, radionecrosis) y riesgo continuo de hemorragia durante el período de latencia.

Análisis comparativo: abordajes quirúrgico versus endovascular

La decisión entre una intervención quirúrgica y una endovascular es compleja y a menudo requiere una discusión multidisciplinaria que involucra a neurocirujanos, neurorradiólogos intervencionistas, neurólogos y el paciente. Los factores clave que influyen en esta decisión incluyen la invasividad, el tiempo de recuperación, la eficacia, la durabilidad y los riesgos específicos.

| Característica | Intervenciones Quirúrgicas | Intervenciones endovasculares | | :------------------ | :------------------------------------------------------ | :---------------------------------------------------------------- | | **Invasividad** | Altamente invasivo (p. ej., craneotomía, incisión en el cuello) | Mínimamente invasivo (por ejemplo, con catéter) | | **Tiempo de recuperación** | Estancias hospitalarias y períodos de recuperación generalmente más largos | Estancias hospitalarias más cortas y recuperación más rápida | | **Eficacia y durabilidad** | A menudo inmediato y muy duradero (p. ej., recorte de aneurisma, resección de MAV) | Variable; algunos tienen tasas de recurrencia más altas (p. ej., espirales), otros tienen un efecto retardado (p. ej., desviación de flujo, radiocirugía) | | **Riesgos** | Riesgos quirúrgicos generales (infección, hemorragia, anestesia, déficits neurológicos) | Riesgos específicos del procedimiento (p. ej., disección de vasos, complicaciones antiplaquetarias, exposición a la radiación) | | **Idoneidad del paciente** | Generalmente para pacientes más sanos, características específicas de la lesión (tamaño, ubicación, morfología) | Aplicabilidad más amplia, incluidos pacientes quirúrgicos de alto riesgo; características específicas de la lesión (por ejemplo, aneurismas de cuello ancho para colocación de stent) | | **Rentabilidad** | Costo inicial a menudo mayor debido a la estadía hospitalaria y los recursos quirúrgicos | Costo inicial potencialmente menor, pero puede generar costos por procedimientos repetidos o medicación prolongada |

Invasividad

Los procedimientos quirúrgicos, por su naturaleza, son más invasivos y requieren incisiones y manipulación directa de los tejidos. Este acceso directo permite la extirpación completa o la reparación definitiva, pero conlleva los riesgos inherentes de la cirugía abierta. Los procedimientos endovasculares, por el contrario, utilizan pequeñas punciones y navegan a través de los vasos sanguíneos existentes, lo que reduce significativamente la alteración del tejido y el trauma asociado [14].

Tiempo de recuperación

La invasividad se correlaciona directamente con el tiempo de recuperación. Los pacientes sometidos a cirugía abierta suelen requerir estancias hospitalarias más prolongadas, cuidados postoperatorios más intensivos y períodos más prolongados para una recuperación completa. Los pacientes endovasculares a menudo experimentan hospitalizaciones más cortas, menos dolor y un regreso más rápido a las actividades diarias debido a la naturaleza mínimamente invasiva de los procedimientos [15].

Eficacia y Durabilidad

Para determinadas afecciones, como los aneurismas cerebrales, el clipaje quirúrgico ofrece una oclusión inmediata y muy duradera con tasas de recurrencia a largo plazo muy bajas. El espiral endovascular, aunque es menos invasivo, puede tener una mayor tasa de recurrencia, lo que requiere imágenes de seguimiento y posiblemente repetir los procedimientos. Sin embargo, los avances en las técnicas endovasculares, como la desviación del flujo, están mejorando la eficacia a largo plazo para los aneurismas complejos. Para las MAV, la resección quirúrgica proporciona una cura inmediata, mientras que la embolización o la radiocirugía pueden tener efectos tardíos o incompletos [16].

Riesgos y complicaciones

Tanto las intervenciones quirúrgicas como las endovasculares conllevan distintos conjuntos de riesgos. Los riesgos quirúrgicos incluyen aquellos asociados con la anestesia general, infección, hemorragia significativa y lesión directa al tejido cerebral o a los nervios, lo que podría provocar déficits neurológicos permanentes. Los riesgos endovasculares a menudo están relacionados con la manipulación del catéter (p. ej., disección de vasos, perforación), nefropatía inducida por contraste, exposición a la radiación y complicaciones del tratamiento antiplaquetario (p. ej., hemorragia). La elección del procedimiento implica sopesar cuidadosamente estos riesgos frente a los beneficios potenciales para cada paciente [17].

Idoneidad del paciente

Los factores específicos del paciente desempeñan un papel fundamental a la hora de determinar el tratamiento más adecuado. La edad, el estado de salud general, la presencia de comorbilidades (p. ej., enfermedad cardíaca, enfermedad renal) y las características específicas de la lesión neurovascular (tamaño, ubicación, morfología, estado de rotura) influyen en el proceso de toma de decisiones. Por ejemplo, los pacientes de edad avanzada o aquellos con comorbilidades importantes pueden ser mejores candidatos para procedimientos endovasculares menos invasivos, mientras que los pacientes más jóvenes y sanos con ciertos tipos de lesiones podrían beneficiarse más de la naturaleza definitiva de la cirugía abierta [18].

Enfoque y toma de decisiones centrados en el paciente

El tratamiento óptimo de las afecciones neurovasculares rara vez es sencillo y, a menudo, se beneficia de un **enfoque de equipo multidisciplinario**. Este equipo generalmente incluye neurocirujanos, neurorradiólogos intervencionistas, neurólogos y otros especialistas que evalúan colectivamente la condición del paciente, analizan todas las opciones de tratamiento disponibles y formulan un plan de tratamiento personalizado. Este enfoque colaborativo garantiza que se tengan en cuenta todos los aspectos de la salud del paciente y las características de la lesión [19].

**La toma de decisiones compartida** es primordial. Los pacientes y sus familias participan activamente en la comprensión del diagnóstico, la justificación de los tratamientos recomendados, los posibles beneficios, riesgos y alternativas. Este proceso permite a los pacientes tomar decisiones informadas que se alineen con sus valores, preferencias y estilo de vida. Factores como el tiempo de recuperación deseado, la tolerancia al riesgo y las perspectivas a largo plazo son parte integral de esta discusión.

Direcciones futuras en intervenciones neurovasculares

El campo de las intervenciones neurovasculares evoluciona continuamente, impulsado por rápidos avances en las tecnologías de imágenes, el desarrollo de dispositivos y una comprensión más profunda de la fisiopatología neurovascular. Las innovaciones en inteligencia artificial y aprendizaje automático están comenzando a ayudar en el diagnóstico, la estratificación de riesgos y la planificación del tratamiento. El desarrollo de dispositivos endovasculares nuevos, más flexibles y seguros, junto con técnicas quirúrgicas refinadas, promete ampliar aún más las opciones de tratamiento y mejorar los resultados de los pacientes. La medicina personalizada, que adapta tratamientos basados ​​en la composición genética de un individuo y las características específicas de una enfermedad, también es un área de investigación activa y es muy prometedora para el futuro [20].

Conclusión

Las intervenciones neurovasculares han experimentado una profunda transformación, pasando de procedimientos quirúrgicos predominantemente abiertos a un panorama diverso que incluye técnicas endovasculares altamente sofisticadas. Tanto las opciones quirúrgicas como las no quirúrgicas ofrecen ventajas y desventajas únicas, y la elección entre ellas es una decisión matizada guiada por la condición neurovascular específica, las características del paciente y la experiencia de un equipo médico multidisciplinario. Si bien las intervenciones quirúrgicas suelen brindar soluciones inmediatas y duraderas, los enfoques endovasculares ofrecen menos invasividad y una recuperación más rápida. La evolución continua de estas técnicas continúa mejorando el pronóstico de los pacientes que padecen trastornos neurovasculares complejos, lo que subraya la importancia de una atención individualizada y centrada en el paciente.

Referencias

[1] UPMC. Cirugía neurovascular y opciones diagnósticas. Disponible en: [https://www.upmc.com/services/neurosurgery/brain/conditions/neurovascular-conditions/treatment](https://www.upmc.com/services/neurosurgery/brain/conditions/neurovascular-conditions/treatment) [2] NYU Langone Health. Tratamiento de afecciones neurovasculares. Disponible en: [https://nyulangone.org/care-services/center-for-stroke-neurovascular-diseases/treatment-of-neurovascular-conditions](https://nyulangone.org/care-services/center-for-stroke-neurovascular-diseases/treatment-of-neurovascular-conditions) [3] Mensah, E. O. (2024). Cirugía neurovascular: una revisión del camino a seguir desde el... *Annals of Translational Medicine*, *12*(1). Disponible en: [https://asj.amegroups.org/article/view/94806/html](https://asj.amegroups.org/article/view/94806/html) [4] Clínica Mayo. Cirugía neurovascular (cerebrovascular): descripción general. Disponible en: [https://www.mayoclinic.org/departments-centers/neurovascular-surgery/sections/overview/ovc-20578327](https://www.mayoclinic.org/departments-centers/neurovascular-surgery/sections/overview/ovc-20578327) [5] Yale Medicine. Cirugía Neurovascular | Palabras clave clínicas. Disponible en: [https://www.yalemedicine.org/clinical-keywords/neurovascular-surgery](https://www.yalemedicine.org/clinical-keywords/neurovascular-surgery) [6] UPMC. Estenosis carotídea. Disponible en: [https://www.upmc.com/services/neurosurgery/brain/conditions/neurovascular-conditions/treatment](https://www.upmc.com/services/neurosurgery/brain/conditions/neurovascular-conditions/treatment) [7] UF Health. Cirugía Neurovascular. Disponible en: [https://ufhealth.org/specialties/neurovascular-surgery](https://ufhealth.org/specialties/neurovascular-surgery) [8] Supreme Vascular. Tratamiento de aneurisma cerebral sin cirugía cerebral abierta. Disponible en: [https://supremevascular.com/conditions-and-treaments/neurointerventional-treatments/brain-aneurism/endovascular-treatment-brain-aneurism-treatment- without-open-brain-surgery/] (https://supremevascular.com/conditions-and-treaments/neurointerventional-treatments/brain-aneurism/endovascular-treatment-brain-aneurism-treatment- without-open-brain-surgery/) [9] Salud Langone de la Universidad de Nueva York. Tratamientos para los aneurismas. Disponible en: [https://nyulangone.org/care-services/center-for-stroke-neurovascular-diseases/treatment-of-neurovascular-conditions](https://nyulangone.org/care-services/center-for-stroke-neurovascular-diseases/treatment-of-neurovascular-conditions) [10] NYU Langone Health. Tratamiento de la Malformación Arteriovenosa. Disponible en: [https://nyulangone.org/care-services/center-for-stroke-neurovascular-diseases/treatment-of-neurovascular-conditions](https://nyulangone.org/care-services/center-for-stroke-neurovascular-diseases/treatment-of-neurovascular-conditions) [11] UPMC. Aterosclerosis intracraneal. Disponible en: [https://www.upmc.com/services/neurosurgery/brain/conditions/neurovascular-conditions/treatment](https://www.upmc.com/services/neurosurgery/brain/conditions/neurovascular-conditions/treatment) [12] UPMC. Ataque. Disponible en: [https://www.upmc.com/services/neurosurgery/brain/conditions/neurovascular-conditions/treatment](https://www.upmc.com/services/neurosurgery/brain/conditions/neurovascular-conditions/treatment) [13] NYU Langone Health. Radiocirugía con bisturí gamma. Disponible en: [https://nyulangone.org/care-services/center-for-stroke-neurovascular-diseases/treatment-of-neurovascular-conditions](https://nyulangone.org/care-servicios/centro-para-enfermedades-neurovasculares/tratamiento-de-condiciones-neurovasculares) [14] The Journal of Neurosurgery. Seguridad y eficacia del tratamiento endovascular versus microquirúrgico.... Disponible en: [https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/140/6/article-p1736.xml](https://thejns.org/view/journals/j-neurosurg/140/6/article-p1736.xml) [15] ResearchGate. Ensayos controlados aleatorios que comparan la cirugía con el tratamiento no quirúrgico en neurocirugía: una revisión sistemática. Disponible en: [https://www.researchgate.net/publication/331304253_Randomized_controlled_trials_comparing_surgery_to_non-operative_management_in_neurosurgery_a_systematic_review] (https://www.researchgate.net/publication/331304253_Randomized_controlado_trials_comparing_surgery_to_non-operative_management_in_neurosurgery_a_systematic_review) [16] PMC. Tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico para el cerebro... - NIH. Disponible en: [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5732039/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5732039/) [17] PMC. Ensayos controlados aleatorios que comparan la cirugía con la no quirúrgica... Disponible en: [https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6431301/](https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6431301/) [18] NYU Langone Health. Tratamiento de afecciones neurovasculares. Disponible en: [https://nyulangone.org/care-services/center-for-stroke-neurovascular-diseases/treatment-of-neurovascular-conditions](https://nyulangone.org/care-services/center-for-stroke-neurovascular-diseases/treatment-of-neurovascular-conditions) [19] UPMC. Cirugía neurovascular y opciones diagnósticas. Disponible en: [https://www.upmc.com/services/neurosurgery/brain/conditions/neurovascular-conditions/treatment](https://www.upmc.com/services/neurosurgery/brain/conditions/neurovascular-conditions/treatment) [20] Mensah, E. O. (2024). Cirugía neurovascular: una revisión del camino a seguir desde el... *Annals of Translational Medicine*, *12*(1). Disponible en: [https://asj.amegroups.org/article/view/94806/html](https://asj.amegroups.org/article/view/94806/html)